March 23, 2015 Dear Member, The PA Department of Human Services

Mail Date: March 23, 2015
Dear Member,
The PA Department of Human Services (DHS) is expanding its Medicaid program and your benefits are not
changing. While the name of the benefit plan is changing, you are still enrolled in Medical Assistance and will
still receive services as you have through Community Care. The same services that you have used in the past
will continue to be available to you, including special services not on the enclosed “Welcome to Medical
Assistance insert. Your coverage has not changed. The following is further information about the specific
change in name of your plan. Your Medicaid coverage, through HealthChoices, also known as Medical
Assistance, will continue. You do not need to do anything.
What is changing?
As part of Pennsylvania’s Medicaid expansion, adults age 21 and older will get a new Adult benefit package. See
the “Welcome to Medical Assistance” page that came with this letter for more details about your benefits.
Who does this affect?
This change affects adults age 21 and older who receive Medical Assistance under the Healthy Interim and
Healthy Plus benefit plans.
Why is this changing?
This change will make your benefit plan simpler for you and your health care provider. It will also make it
easier for you to get the services you need.
How will your HealthChoices benefits change?
Your HealthChoices benefits will be the same as the benefits listed on the “Welcome to Medical Assistance”
page. If you have any questions about your HealthChoices benefits, call Member Services at the toll-free
number listed for your county on the back of this letter. You can call us at any time of day.
When will the changes start?
Your Adult benefit package will begin April 27, 2015. You do not need to do anything to make this change
happen.
What if I disagree with this change?
If you disagree with this change, you can tell us. You can ask for a fair hearing where you can speak with a
judge.
How can I ask for a Fair Hearing?
You may ask for a Fair Hearing from the PA Department of Human Services. Your request for a Fair Hearing
must be in writing and must be postmarked no more than 30 days from the mail date on this notice. Your
request should include the following information:




Your (the Member’s) name, social security number, and date of birth.
A telephone number where you can be reached during the day.
Whether you want to have a hearing in person or by telephone.
A copy of this notice.
Your request for a Fair Hearing must be sent to the following address:
PA Department of Human Services
Office of Mental Health and Substance Abuse Services
Division of Quality Management
21 Beech Drive, Beechmont Bldg. #32
Harrisburg, PA 17110
The Department will issue a decision between 60 and 90 days from when it receives your request (see your
Member Handbook for more details).
How to Get Help with a Fair Hearing
If you need help requesting a Fair Hearing, you can call Community Care at the toll-free number listed for your
county below.
To ask for free legal help with your Fair Hearing, you can call:
•
•
Pennsylvania Health Law Project at 1.800.274.3258 (www.phlp.org)
Pennsylvania Legal Aid Network at 1.800.322.7572 (www.palegalaid.net)
For more information about Medicaid expansion, visit www.HealthChoicesPA.com
County
Adams
Allegheny
Berks
Blair
Bradford
Cameron
Carbon
Centre
Chester
Clarion
Clearfield
Clinton
Columbia
Elk
Erie
Forest
Huntingdon
Jefferson
Juniata
Lackawanna
Luzerne
Member Services
1.866.738.6849
1.800.553.7499
1.866.292.7886
1.855.520.9715
1.866.878.6046
1.866.878.6046
1.866.473.5862
1.866.878.6046
1.866.622.4228
1.866.878.6046
1.866.878.6046
1.855.520.9787
1.866.878.6046
1.866.878.6046
1.855.224.1777
1.866.878.6046
1.866.878.6046
1.866.878.6046
1.866.878.6046
1.866.668.4696
1.866.668.4696
County
Lycoming
McKean
Mifflin
Monroe
Montour
Northumberland
Pike
Potter
Schuylkill
Snyder
Sullivan
Susquehanna
Tioga
Union
Warren
Wayne
Wyoming
York
All Counties
TTY
En Español
Member Services
1.855.520.9787
1.866.878.6046
1.866.878.6046
1.866.473.5862
1.866.878.6046
1.866.878.6046
1.866.473.5862
1.866.878.6046
1.866.878.6046
1.866.878.6046
1.866.878.6046
1.866.668.4696
1.866.878.6046
1.866.878.6046
1.866.878.6046
1.866.878.6046
1.866.668.4696
1.866.542.0299
1.877.877.3580
1.866.229.3187
For languages other than Spanish, please contact Community Care by calling the toll-free Member Services
number for your county of residence above.
With Best Regards,
Community Care Behavioral Health Organization
Your Medical Assistance benefit package is called
Adult and is for people who are age 21 and older.
Here are some helpful tips on using Medical Assistance:
• Be sure to carry your ACCESS card with you at all times. When you go to get health care services, please show all of your
insurance cards, including your ACCESS card.
• If you need a new ACCESS card, call: 1.877.395.8930. If you live in Philadelphia, call: 1.215.560.7226.
• If you are enrolled in a HealthChoices Managed Care Organization (MCO) please check with your MCO. The MCO may
provide more services than those required by the Medical Assistance program.
• If you need services that go over a benefit limit, your doctor may request a benefit limit exception. If you have questions
about benefit limits, talk to your MCO or your doctor.
You may get these services with no limits, unless one is listed:
Behavioral health services:
• Laboratory
• Mobile mental health treatment
• Psychiatric partial hospital
• Inpatient drug & alcohol hospital
• Outpatient drug & alcohol
• Peer support
• Tobacco cessation***
• Inpatient psychiatric hospital
• Methadone maintenance
• Targeted case management (behavioral health only;
limited to individuals with SMI)
• Outpatient psychiatric clinic
• Clozapine
• Crisis services
• Physician office (psychiatrist)
Your behavioral health-MCO may provide more services than those required by the Medical Assistance program, such as nonhospital drug and alcohol services; intensive outpatient drug and alcohol services; and psychiatric rehabilitation services.
Physical health services
• Primary care provider
• Non-emergency transport (only to and from MAcovered services)
• Independent clinic
• Podiatrist services
• Laboratory
• Radiology (e.g., x-ray, MRI, CT)
• Outpatient hospital short procedure unit
• Certified registered nurse practitioner
• Renal dialysis**
• Inpatient acute or rehab hospital
• Maternity (physician, certified nurse, midwife, birth
center)
• Skilled nursing facility
• Prescription drugs
• ICF/ID and ICF/ORC (requires an institutional level
of care)
• Eyeglasses and contact lenses (limited to individuals
with aphakia; 4 lenses per calendar year)
• Durable medical equipment
• Therapy (physical, occupational, speech), habilitative
and rehabilitative (only when provided by a hospital,
outpatient clinic, or home health provider)
• Physician office
• Outpatient hospital clinic
• Federally qualified health center/rural health clinic
(no limits except for dental care services as described
below)
• Chiropractic services
• Optometrist services (2 visits/exams per calendar
year)
• Dental care services*
• Outpatient ambulatory surgical center
• Family planning clinic
• Emergency room/ambulance
• Medical supplies
• Hospice care (respite care may not exceed 5 total days
in a 60 day certification period)
• Targeted case management (other than behavioral
health; limited to individuals identified in the target
group)
• Nutritional supplements
• Home health care (unlimited for the first 28 days;
limited to 15 days every month after the first 28 days)
• Eyeglass frames (limited to individuals with aphakia;
2 frames per calendar year)
• Tobacco cessation***
• Prosthetics and orthotics (orthopedic shoes and
hearing aids are not covered; coverage for low vision
aids is limited to 1 per 2 calendar years; coverage for
eye ocular is limited to 1 per calendar year)
If you have questions about your physical health services, please check with your physical health MCO.
*Key dental limitations include: dentures (1 per lifetime), exams/prophylaxis (1 per 180 days), crowns, periodontics & endodontics (only via approved benefit limit exception).
**Initial training for home dialysis is limited to 24 session per patient per calendar year. Backup visits to the facility limited to no more than 75 per calendar year.
***Tobacco cessation is one of the preventative services recommended by the US Preventative Services Task Force. For a full listing of preventative services, contact your MCO.
Fecha del correo: 23 de marzo de 2015
Estimado miembro:
El Departamento de Servicios Sociales PA (DHS) está ampliando su programa de Medicaid. Sus beneficios no
cambiarán. Su cobertura de Medicaid, a través de HealthChoices, también conocida como Medical Assistance,
continuará. No es necesario que haga nada.
¿Qué es lo que cambia?
Como parte de la ampliación de Medicaid en Pensilvania, los adultos de 21 años o mayores obtendrán un nuevo
paquete de beneficios para adultos. Consulte la página “Bienvenido a Medical Assistance” que se adjunta con
esta carta para obtener más detalles sobre sus beneficios.
¿A quién afecta esto?
Este cambio afecta a los adultos de 21 años o mayores que reciben Medical Assistance a través de los planes de
beneficios Healthy Interim y Healthy Plus.
¿Por qué cambia?
Este cambio simplificará su plan de beneficios, para usted y para su proveedor de atención médica. También le
facilitará conseguir los servicios que necesite.
¿De qué forma se modificarán sus beneficios de HealthChoices?
Sus beneficios de HealthChoices serán los mismos que los beneficios mencionados en la página de “Bienvenido
a Medical Assistance”. Si tiene alguna pregunta sobre sus beneficios, llame a Servicios para los Miembros al
número gratuito correspondiente a su condado que figura en el reverso de esta carta. Puede llamarnos a
cualquier hora.
¿Cuándo comenzarán los cambios?
Su paquete de beneficios para adultos comenzará el 27 de abril de 2015. No necesita hacer nada para que este
cambio entre en vigencia.
¿Qué sucede si no estoy de acuerdo con este cambio?
Si no está de acuerdo con este cambio, puede indicárnoslo. Puede solicitar una audiencia justa para hablar con
un juez.
¿Cómo puedo solicitar una audiencia justa?
Puede solicitar una audiencia justa en el Departamento de Servicios Sociales PA. Su solicitud para una
audiencia justa debe ser por escrito y llevar sello de correo no más tarde que 30 días después de la fecha de
correo de este aviso. Su solicitud debe incluir la siguiente información:




Su nombre (del miembro), número de seguro social y fecha de nacimiento.
Un número de teléfono donde se lo pueda localizar durante el día.
Si desea realizar la audiencia en persona o por teléfono.
Una copia de este aviso.
Su solicitud para una audiencia justa se debe enviar a la siguiente dirección:
PA Department of Human Services
Office of Mental Health and Substance Abuse Services
Division of Quality Management
21 Beech Drive, Beechmont Bldg. #32
Harrisburg, PA 17110
El Departamento tomará una decisión entre 60 y 90 días a partir de la fecha de recepción de su solicitud
(consulte su Manual para Miembros para obtener más detalles).
Cómo obtener ayuda con una queja o una audiencia justa
Si necesita ayuda para presentar una queja o solicitar una audiencia justa, puede llamar a Community Care al
número gratuito mencionado para su condado a continuación.
A fin de solicitar ayuda legal gratuita para su queja o audiencia justa, o para presentar su queja o solicitud de
audiencia justa, puede llamar a:


El Proyecto de Ley de Salud (Health Law Project) de Pensilvania al 1.800.274.3258 (www.phlp.org)
La Red de Ayuda Legal (Legal Aid Network) de Pensilvania al 1.800.322.7572 (www.palegalaid.net)
Para obtener más información sobre la ampliación de Medicaid, visite www.HealthChoicesPA.com
Condado
Adams
Allegheny
Berks
Blair
Bradford
Cameron
Carbon
Centre
Chester
Clarion
Clearfield
Clinton
Columbia
Elk
Erie
Forest
Huntingdon
Jefferson
Juniata
Lackawanna
Luzerne
Servicios para
los Miembros
1.866.738.6849
1.800.553.7499
1.866.292.7886
1.855.520.9715
1.866.878.6046
1.866.878.6046
1.866.473.5862
1.866.878.6046
1.866.622.4228
1.866.878.6046
1.866.878.6046
1.855.520.9787
1.866.878.6046
1.866.878.6046
1.855.224.1777
1.866.878.6046
1.866.878.6046
1.866.878.6046
1.866.878.6046
1.866.668.4696
1.866.668.4696
Condado
Lycoming
McKean
Mifflin
Monroe
Montour
Northumberland
Pike
Potter
Schuylkill
Snyder
Sullivan
Susquehanna
Tioga
Union
Warren
Wayne
Wyoming
York
Todos los condados
TTY
En español
Servicios para
los Miembros
1.855.520.9787
1.866.878.6046
1.866.878.6046
1.866.473.5862
1.866.878.6046
1.866.878.6046
1.866.473.5862
1.866.878.6046
1.866.878.6046
1.866.878.6046
1.866.878.6046
1.866.668.4696
1.866.878.6046
1.866.878.6046
1.866.878.6046
1.866.878.6046
1.866.668.4696
1.866.542.0299
1.877.877.3580
1.866.229.3187
Para otros idiomas que no sean el español, comuníquese con Community Care llamando al número telefónico
gratuito de Servicios para los Miembros del condado donde reside.
Atentamente,
Community Care Behavioral Health Organization
Su paquete de beneficios de Medical Assistance se
llama Adult y es para personas mayores de 21 años.
A continuación, se ofrecen algunos consejos para ayudarle a utilizar Medical Assistance:
• Cuando vaya a recibir servicios de atención médica, presente todas sus tarjetas de seguro, incluida la de ACCESS.
• Si necesita una nueva tarjeta ACCESS, llame al 1.877.395.8930. Si vive en Filadelfia, llame al 1.215.560.7226.
• Si está inscrito en una organización de atención administrada (MCO) de HealthChoices, consulte con ella. Es posible que la
MCO preste más servicios que los requeridos por el programa de Medical Assistance.
• Si necesita servicios que excedan un límite de beneficio, su médico puede solicitar una excepción del límite. Si tiene preguntas
sobre los límites de sus beneficios, hable con su MCO o su médico.
Usted puede recibir los siguientes servicios (sin límite, a menos que se mencione uno en la lista):
Servicios de salud conductual
• Laboratorio
• Hospital para internos psiquiátricos
• Tratamiento móvil de salud mental
• Mantenimiento con metadona
• Hospital psiquiátrico con estadía parcial
• Gestión de caso objetivo (Targeted Case Management)
solamente para salud conductual (limitada a personas
• Internación hospitalaria para problemas con alcohol y
con enfermedad mental grave [SMI])
drogas
•
Clínica psiquiátrica para pacientes ambulatorios
• Pacientes ambulatorios con problemas de alcohol y
drogas
• Clozapina
• Apoyo entre compañeros
• Servicios para crisis
• Abandono del hábito de fumar***
• Consultorio del médico (psiquiatra)
Su salud-MCO-conductual puede proporcionar más servicios que los requeridos por el programa de Asistencia Médica, como los
servicios de drogas y alcohol no hospitalarios; servicios intensivos de drogas para pacientes ambulatorios y alcohol; y servicios de
rehabilitación psiquiátrica.
Servicios de salud física
• Proveedor de atención primaria
• Centro de salud/Clínica de salud rural con habilitación
federal (sin límites, excepto para servicios de atención
• Transporte que no sea de emergencia (Sólo para ir a
odontológica, como se describe a continuación)
recibir servicios cubiertos por MA o volver)
• Servicios de quiropráctica
• Clínica independiente
• Servicios de optometría (2 visitas/exámenes por año
• Servicios de podología
calendario)
• Laboratorio
• Servicios de atención odontológica*
• Radiología (por ejemplo, radiografía, resonancia
• Centro quirúrgico para pacientes ambulatorios
magnética [MRI], tomografía computada [CT])
• Clínica de planificación familiar
• Unidad hospitalaria de procedimientos breves para
pacientes ambulatorios
• Ambulancia/sala de emergencias
• Enfermero practicante registrado y certificado
• Suministros médicos
• Diálisis renal**
• Cuidados paliativos (la atención auxiliar no puede
exceder un total de 5 días en un período de
• Hospital para pacientes agudos o de rehabilitación
certificación de 60 días)
• Maternidad (médico, enfermero certificado, partera,
• Gestión de caso objetivo (Targeted Case Management)
centros de parto)
que no sea de salud conductual (limitada a las
• Establecimiento de enfermería especializada
personas identificadas en el grupo objetivo)
• Medicamentos recetados
•
Suplementos nutricionales
• ICF/ID e ICF/ORC (requiere un nivel institucional de
•
Atención
en domicilio (ilimitada durante los primeros
atención)
28 días; limitada a 15 días por mes después de los
• Anteojos y lentes de contacto (limitados a personas
primeros 28 días)
con afaquia; 4 lentes por año calendario)
•
Marcos de anteojos (limitados a personas con afaquia;
• Equipo médico durable
2 marcos por año calendario)
• Terapia (física, ocupacional, del habla); habilitante y
•
Abandono del hábito de fumar***
de rehabilitación (solo cuando la proporciona un
• Prótesis y ortopedia (los zapatos ortopédicos y los
hospital, una clínica para pacientes ambulatorios o un
audífonos no están cubiertos; la cobertura de aparatos
proveedor de atención domiciliaria)
para baja visión se limita a 1 cada 2 años calendario; la
• Consultorio del médico
cobertura de oculares se limita a 1 por año calendario)
• Clínica hospitalaria para pacientes ambulatorios
Si usted tiene preguntas acerca de sus servicios de salud física, consulte con su MCO salud física.
*Limitaciones odontológicas más importantes: prótesis dentales (1 de por vida), exámenes/profilaxis (1 cada 180 días), coronas, periodoncia y endodoncia (solo mediante excepción aprobada de límite de
beneficio).
**La capacitación inicial para diálisis domiciliaria se limita a 24 sesiones por paciente por año calendario. Las visitas de respaldo a un establecimiento se limitan a no más de 75 por año calendario.
*** El abandono del hábito de fumar es uno de los servicios preventivos recomendados por el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los EE. UU. Para obtener una lista completa de los servicios
preventivos, comuníquese con su MCO.

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