DECLARATION FOR TRAVEL TO CUBA REQUIRED BY U.S. Department of the Treasury, Office of Foreign Assets Control (“OFAC”) Cuban Assets Control Regulations (31 C.F.R. Part 515) TO BE COMPLETED ONLY BY: • United States citizens • United States residents • Persons subject to the jurisdiction of the United States, including: o Persons who purchased their ticket to Cuba while in the United States o Persons who began their travel to Cuba from the United States I hereby certify that, to the best of my knowledge, I am authorized to travel to Cuba under the following section of the OFAC Cuban Assets Control Regulations (“approved categories”): GENERAL LICENSES: ☐ Family visit §515.561(a) ☐ Official government business §515.562 ☐ Journalistic activity §515.563(a) ☐ Professional research and meetings §515.564(a) ☐ Educational activities §515.565 ☐ Religious activities §515.566 ☐ Public performances, etc. §515.567 ☐ Support for the Cuban people §515.574(a) ☐ Humanitarian projects §515.575(a) ☐ Foundation/institution travel §515.576(a) ☐ Information materials §515.545(b) ☐ Certain authorized export transactions §515.559(d) ☐ SPECIFIC LICENSE under §515._____. Attach a copy of the OFAC license. Short Privacy Notice If required, Aerovias de Mexico, S.A. de C.V. (dba “AEROMEXICO”) a Mexican corporation having its registered office at Paseo de la Reforma 445, 06500 Mexico, D.F., will use the personal data and information, as has been provided by you the signee of this declaration, to prove to the government of the United States of America, that you are stating on this date you are authorized to travel to Cuba under one or more of the aforementioned approved categories (as this term is defined above). The aforementioned personal data and information may also be used for administrative, statistical, advertising, marketing and market research purposes. You may consult our Customers comprehensive Privacy Notice at: http://aeromexico.com/mx/aviso-de-privacidad.html Signature and date: Full Name: Passport Number: Address: Passport Country of Issue: Citizenship: If you have a U.S. visa or Permanent Resident card, please provide the document number: Carrier Use Only PNR: PLEASE COMPLETE THIS FORM AND RETURN IT TO AN AEROMEXICO REPRESENTATIVE AT THE GATE BEFORE BOARDING YOUR FLIGHT TO CUBA. DECLARACIÓN PARA VIAJAR A CUBA EL LLENADO DE ESTA FORMA ES REQUERIDO POR: U.S. Department of the Treasury, Office of Foreign Assets Control (“OFAC” por sus siglas en inglés), Cuban Assets Control Regulations (31 C.F.R. Part 515) ESTA FORMA DEBE SER LLENADA UNICAMENTE POR: • Ciudadanos de los Estados Unidos de América (E.U.A.) • Residentes de los E.U.A. • Personas que se encuentran bajo la jurisdicción de los E.U.A., incluyendo: o Personas que compraron boletos para viajar a Cuba mientras se encontraban en territorio de los E.U.A. o Personas que iniciaron su viaje a Cuba desde algún punto en los E.U.A. Por este medio certifico que, según mi leal saber y entender, estoy autorizado(a) para viajar a Cuba bajo la siguiente sección del OFAC Cuban Assets Control Regulations (Reglamento de Control de Bienes Cubanos de OFAC) (“categorías aprobadas”): LICENCIAS GENERALES: ☐ Visita familiar §515.561(a) ☐ Negocios gubernamentales con carácter oficial §515.562 ☐ Actividad periodística §515.563(a) ☐ Reuniones e investigaciones profesionales §515.564(a) ☐ Actividades educativas §515.565 ☐ Actividades religiosas §515.566 ☐ Espectáculos públicos, etc. §515.567 ☐ Apoyo al pueblo cubano §515.574(a) ☐ Proyectos humanitarios §515.575(a) ☐ Viajes de fundaciones e instituciones §515.576(a) ☐ Materiales informativos §515.545(b) ☐ Transacciones de exportación autorizadas §515.559(d) ☐ LICENCIAS ESPECIFICAS bajo la sección §515._____. Adjuntar copia de la licencia OFAC Aviso de Privacidad Corto Aerovías de México, S.A. de C.V. (“Aeroméxico”), con domicilio en Avenida Paseo de la Reforma No. 445, Colonia Cuauhtémoc, Delegación Cuauhtémoc, C.P. 06500, México, D.F., utilizará sus datos personales e información que usted, el signatario de esta declaración nos esta proporcionando, para probar al gobierno de los Estados Unidos de America, en caso de que se nos requiera, que usted declaró en esta fecha estar autorizado(a) para viajar a Cuba al amparo de al menos una de las categorías aprobadas (según se define este término arriba). De igual modo, dichos datos personales e información también podrán ser utilizados para fines administrativos, estadísticos, publicitarios, mercadotécnicos y de prospección comercial. Usted puede conocer nuestro aviso de privacidad integral para clientes en: http://aeromexico.com/mx/aviso-de-privacidad.html Fecha y firma: Nombre completo: Número de pasaporte: Dirección: País de expedición del pasaporte: Nacionalidad: Si tiene tarjeta de residente permanente o visa expedida por los Estados Unidos de America, por favor indique el número del documento: Para uso exclusivo de la aerolínea: PNR: POR FAVOR LLENAR ESTA FORMA Y DEVOLVERLA A UN REPRESENTANTE DE AEROMÉXICO EN LA SALA DE EMBARQUE ANTES DE ABORDAR EL CORRESPONDIENTE VUELO A CUBA.