被保険者家　族健康保険療　養　費療養付加金支給申請書被保険者記入欄記　号 ① ② ③ 番　号氏　名被保険者の被保険者の現住所㊞ ⑥ 年月日日中連絡の取れる電話番号〒（　）事業所名称 ④ 療養が被扶養者氏に関するときは、名その方の ⑤ 生　年　月　日昭和　・　平成生年月日昭和　・　平成年月続日柄傷病名平成　年　月　日　曜日　午前　・　午後　時頃発病又は負傷いつの原因についてと゛こで何をしていて何が起こった ⑦ 診療を受けた医療機関 ⑧ 診療の期間 ⑩ 診療の内容 ⑪ 申請理由 ⑫ 第三者の行為によるものですか所在地名称自平成　年　月　日至平成　年　月　日日間 ⑨ 診療に要した費用の額円イ）コルセット・メガネ等装具の作成ロ）以前の保険証による受診ハ）海外にて受診ニ）輸血の生血代ホ）緊急やむを得ず自費（保険証を提示できなかった理由　）はい　・　いいえ ⑬ 第三者の行為によって負傷した事実をヘ）その他届出した　・　届出していない《注意事項》・訂正の際には必ず氏名の横に押された印鑑で訂正印を押してください。・申請内容により添付書類が異なります。添付書類はすべて原本でご提出ください。（添付書類については、別紙をご参照ください。）・傷病の原因が負傷の場合は『負傷原因届』を添付してください。・個人ごと医療機関ごと診療月ごと入院外来別に申請書１枚必要です。・第三者の行為による負傷の場合は、必ず第三者行為の傷病届を一緒にご提出ください。支払い金融機関の欄本請求にもとづく給付金に関する受領を代理人に委任します。本店受銀行　・　金庫支店取被保険者（請求者）種類普　通　・　当　座代住所理氏名㊞口座番号人被保険者と代理人との関係　配偶者・親子・その他（　）の代理人（口座の名義人）口座の名義人欄住所（カタカナ）氏名㊞ ※ ゆうちょ銀行口座を指定する場合は、振込用「店番号・店名・口座番号」を記入してください。 ※ 被保険者以外の口座を指定する場合は、「受取代理人の欄」に必ず記入・押印してください。（被保険者と代理人の印は、別の印鑑で押印してください。）銀行・店名店番号店名東京不動産業健康保険組合 PDF1304 添付書類について申請書に下記の書類原本をそれぞれ添付してご申請ください。療養の種類添付書類注意事項自費診療診療報酬明細書領収証医科診療で医療機関より『診療報酬明細書』が発行されない場合のみ別紙（入院または外来明細書）に記入を依頼してください。歯科診療・調剤薬局の明細書は、医療機関から発行してもらってください。旧証を使用して受診した診療報酬明細書領収証診療報酬明細書はお支払いになった健康保険からもらってください。健康保険にお支払いになった領収証を添付してください。海外で受診した診療内容明細書領収証パスポートの写し明細書・領収証が外国語で記載されている場合は、翻訳者の住所・氏名のある翻訳文を添付してください。パスポートの写しは、所持者・入出国記録のわかるものを添付してください。（海外勤務または海外在住の場合は添付不要）医師の意見書領収証装具の名称・内訳が記載されていない領収証は、内訳のわかるものを添付してください。輸血証明書領収証輸血を必要と認めた医師の証明書（輸血の回数が記されているもの）血液代金や移送にかかった運賃等の内訳が記されているもの治療用装具生血東京不動産業健康保険組合 PDF1504