別記第１号様式（第４条関係）施設型給付費・地域型保育給付費等支給認定申請書年月日渋谷区長殿次のとおり、施設型給付費・地域型保育給付費に係る支給認定を申請します。なお、本申込みによる利用者負担額決定等のために必要な住民税台帳及び住民票の閲覧、また、その情報に基づき決定した利用者負担額を施設（事業者）等に提供することに同意します。保護者住所氏名印電話【児童について】ふりがな児童氏名生年月日性別・・男女利用を希望する期間保護者との続柄年月∼小学校就学前まで年月まで利用を希望する施設(事業者)名（第５希望以降がある場合、欄外又は別紙に記入してください。）第１希望：第２希望：第３希望：希望施設数第４希望：ヵ所希望する認定区分（○で囲んでください。）１号認定：幼稚園等を希望２号認定：保育所等を希望で、かつ利用希望日時点で満３歳以上３号認定：保育所等を希望で、かつ利用希望日時点で満３歳未満「幼稚園等」とは、幼稚園・認定こども園（短・中時間保育）・区立幼保一元化施設（４・５歳児）などをいいます。「保育所等」とは、保育所・認定こども園（長時間保育）・小規模保育・家庭的保育・居宅訪問型保育・事業所内保育などをいいます。幼稚園等と保育所等を併願する場合は、２号認定を○で囲んでください。【家族の状況について】名生年月日男女男女保護者・・・・男女・・男女・・年月日現在年月日現在の居住地の居住地 □渋谷区 □渋谷区 □その他（ □渋谷区 □その他）（ □渋谷区 □その他（ □その他）（その他の家族の場合は特記事項を記入男女・・職業等兄弟姉妹がいる場合は通っている学校名など男女その他の同居家族・・年齢性別続柄ふりがな氏【保育を必要とする理由】保育所等の利用を希望する場合のみ、該当する内容に☑をしてください。 □就労 □妊娠・出産 □疾病・障害 □介護等 □災害復旧 □就学 □その他））備考〔単身赴任等〕