平成　年　月　日
長崎県後期高齢者医療広域連合長　様
保険医療機関等コード
保険医療機関等の所在地及び名称
開設者
後期高齢者医療診療報酬等の取り下げ依頼について（返戻依頼）
後期高齢者医療診療報酬明細書のうち、下記の患者分について
既請求明細書の取り消しを依頼いたします。
記
保険者番号
被保険者番号
被保険者氏名
生年月日
年　月　日
診療年月
年　月分
請求年月
年　月請求
入・外別
入院　・　外来
請求点数
点
公費負担者番号
公費受給者番号
取り下げの理由
担当者名・連絡先
※保険者使用欄
処理年月日
㊞

後期高齢者医療特定疾病認定申請書（PDF：50KB）

診療報酬明細書等取り下げ依頼書

再審査等請求書（後期高齢者） sai_sinsa_kouki

(調剤)報酬明細書等の再審査申出書.

郵便物送付先住所変更届 - 大阪府国民健康保険団体連合会の

柔道整復施術療養費支給申請書取り下げ依頼書

PDF：81KB - 宮城県国民健康保険団体連合会

介護保険 主治医意見書作成料等請求書

5 サービス提供証明書等に請求につ

支払基金と国保連(全国平均)の査定率の推移

予約患者連絡票(PDFファイル)

新 規 登 録 者 一 覧 表

別記第 1 号様式 年 月 日 住所 会社・団体名 代表者名 安房医師会

新 規 登 録 者 一 覧 表

平成 年 月 日 東京都知事 殿 企業等の所在地 企業等の名称 代表者役職

障害福祉サービス費等各帳票再発行願いについて（PDF）

8 特別審査委員会の取扱状況 （平成27年2月審査分）について

紹介患者用 外来予約申込書

新 規 登 録 者 一 覧 表

後発品普及率(全薬品)

新規登録者一覧表

養育医療受給者居住地等変更届出書（PDF：74KB）