伺 円 係 員 主 決 任 事務長 裁 高 貸 貸 付 金 額 貸 付 決 議 常務理事 高額医療費資金貸付申込書 東レ健康保険組合 御中 被保険者証の 記号・番号 平成○○年○○月○○日 記 ０ ０ ０ 号 番 生年 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ 号 月日 昭和 ○○年 ４月 １日 〒０００－００００ 所 ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ ○○県○○市○○町１－１ Tel.０００－０００－００００ ケンポ 保 氏 名 険 所 属 タロウ 印 ○ 健保 太郎 事業所 者 が 健保 被 住 職 場 ○○○○株式会社 ○○○ 1. 本人 2. 被扶養者（続柄： 被扶養者の氏名： 貸付対象受診者 Tel.111-111-1000 長男 ） 健保 一郎 被扶養者の場合 記 生 入 す 年 月 日： ・昭和 ・平成 ○○年 ６月 １日 名 称 ○○○○病院 療養を受けた 医療機関 住 所 ○○県○○市○○町２ る と こ ろ 療養を受けた年月 平成 ○○年 ○○月 ○○○○○ 円 窓口での支払額 振 込 ・入院 ・外来 （健康保険適用外の分は除いて下さい） ○○ 銀行 ○○ 支店 口座番号 ０００００００ 先 個人情報保護関連 （必ずご記入ください） 事業所（職場）担当者 ﾌ ﾘ 名 ｶﾞ 義 ﾅ ケンポ タロウ 健保 太郎 本件について、事業所に申請内容について問い合わせする事に同意します。 （・はい ・いいえ） 氏名 ○○ ○○ 印 ○ 注）高額医療費資金貸付申込書には次のものを添付して下さい。 Tel １１１－１１１－１２３４ ［受付日付印］ ＜事業所＞ ・医療機関の発行する 療養に要する費用の内訳のある請求書、または領収書 ＜参考＞ 貸付額は高額療養費支給見込額の ９０％相当額（１０００円未満切捨て）です。 ＜健保組合＞
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