（様式５） 合志市プレミアム付商品券換金請求書 平成 年 月 日 合志市商工会長 住 所 商 号 代表者氏名 ㊞ 合志市プレミアム付商品券事業実施要綱第２６条に基づき、下記のとおり換金請求し ます。 記 １ 商品券枚数 ２ 換金請求金額 枚 金 円 （枚数×1,000 円） ※添付書類：使用された商品券 ※担当者記入欄 受付日：平成 登録番号 振込予定日 備 年 月 担当者受付印 平成 年 月 考 ※本換金請求書のコピーを、控えとして保管下さい。 日 日
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