様式第１号（第３条関係）
ぽぽろーど等行政財産使用（変更）許可申請書兼使用料減免申請書
平成
年
月
日
（宛先）秋田市長
〒
－
住
所
氏
名
申請者
次のとおり、
印
秋田駅東西連絡自由通路（秋田駅東口駅前広場）
の使用許可、許可
事項変更（および使用料減免）を申請します。
１
申請書の種別
□使用許可
□使用変更
２
使用する財産
□秋田駅東西連絡自由通路
３
使用面積
４
使用目的
□使用料減免 ( 全額
□秋田駅東口駅前広場
㎡（申請箇所別紙図面のとおり）
（秋田市財務規則第第１９６条第１項第
５
号、使用料減免基準別表第
使用しようとする期間
平成
年
月
日（
）から
又はその期日と時間等
平成
年
月
日（
）まで
午前・午後
時
分
から
午前・午後
時
分
まで
６
使用料
決定のとおり支払います。
７
その他参考となる事項
使用人数
担当者
連絡先
８
添付書類
（１）書面
（２）図面
50% )
申請箇所を示す図面
参考となる書面および図面
号）