様式第 1 号（第 7 条関係）
上里町防護服貸出申請書
年
月
日
（あて先）
上里町長
申請者
住
氏
所 上里町大字
名
㊞
電話番号
上里町防護服貸出要綱第 7 条第 1 項に基づき、下記のとおり防護服の貸出し
を申請します。
なお、スズメバチの駆除に関する一切の事項について、自らの責任において
行います。
記
開始
平成
年
月
日
午前・午後
時
分
終了
平成
年
月
日
午前・午後
時
分
使 用 期 間
使 用 場 所
備
上里町大字
考
本人確認書類 住民票・運転免許証・健康保険証・その他（
貸出器材
防護服・手袋・長靴・ハチロー
）