へたっぴ練習会 ４月２日（木曜日）in日光サーキット 参加申込書 参 加費1 5, 00 0円 （ 保険 付） 参加者氏名 参加者住所 連絡先携帯 車 名 型式 生年月日 性別 男 女 私は、風間オートサービスの主催する会にあたり、いかなる 場合でも主催者、走行会関係者その他関係者（以降、主催者 等）に異議申し立てや損害賠償請求等をしない事を誓います。 事故、怪我、死亡等が主催 者等が起因した事によって起きた 事としても変わりありません。サーキット内の施設、物品を破損 ・損害を与えた場合は実費 弁償いたします。天災などにより イベント・走行が延期 または中止になっ場合もそれに起因する 損害賠償請求、非難をしない事を誓います。また返金が無い事 も承諾いたします。私は参加にあたり撮影された写真、ビデオ等 を雑誌・インターネットなどに掲載される事を承諾いたします。 上記の事を誓約し署名捺印いたします。 氏名 印 参加者 が未 成年の場合は 保護者 の署 名捺印 印 年 月 日 主催者 有限会社カザマオートサービス 〒344-0117 埼玉県春日部市金崎635-1 TEL048-745-2026 FAX048-745-2027 URL www.kazamaauto.co.jp
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