申込書 - 秋吉台・秋芳洞観光サイト

■参加申込及び問合せ
・競技に関する事項；
〒７４５－０８０１　山口県周南市大字久米２８２７－１０　福田良雄
電話、ＦＡＸ０８３４－２５－３０３１、携帯、０９０－１６８７－３３４３　(いずれも２０時～２３時）
Ｅ－ｍａｉｌ；yfukuda ■ ymg.urban.ne.jp (■を＠に変更してください。
・宿泊に関する事項；
〒７５４－０５１１　山口県美祢市秋芳町秋吉４２３６－１
秋吉台ユースホステル＆ユースビレッジ（猶野和則）
TEL ０８３７－６２－０３４１　FAX ０８３７－６２－１５４６
※宿泊費は現地にてお支払い下さい。二日前以降の無断キャンセルは違約金の対象となります。
・参加費振込先に関する事項；
郵便口座振替(無料)；　１５５４０－９５５８５４１「ナオノカズノリ」
他の金融機関から振込の場合；　五五八店普通０９５５８５４「ナオノカズノリ」
記事欄に代表者名、参加クラス名と「秋吉台ロゲイニング参加費振込」と記載下さい。
・参加申込；
参加申込は、参加費を期日までに振込後「参加申込書」に必要事項を記載し郵送したものが主催者に到着、
あるいは、記載事項を順に書き込んだメールを上記問合せ先に送信した時点で完了とします。
参加申込書は主催者が次回の案内等で使わせてもらう他には使用しません。
当日、参加の誓約書と携帯電話番号届を提出戴きます。無事故完走者には申告により、競技終了後返却します。
・大会中止などのいかなる場合も参加費の返却は致しませんので、十分ご検討の上振込ください。
また、主催者は大会参加に掛かる宿泊費や交通費等他の費用についても責任は負いません。
■その他
・雨天の場合等大会開催に関する問合せは「秋吉台ユースビレッジ」へ問合せ下さい。
・競技はアウトドアスポーツであるため、潜在的危険が存在します。主催者は万全の安全管理に努めますが、
応急処置程度で、対応には限界があります。参加者の皆さん各自で怪我や、健康には十分管理を行ってください。
万一の場合は速やかに連絡下さい。また健康保険証の用意、任意保険の加入を行ってください。
・持参した荷物や貴重品の管理は各自の責任で行ってください。
・競技する場所は貴重な国定公園内です。自然保護と、地元や一般観光客の方とトラブルの無いよう配慮して下さい。
２０１６秋吉台ロゲイニング　参　加　申　込　書
ふ　り　か　な
※メンバー１氏名
（代表者）
性別
※男・女
※　メールアドレス
自宅・電話
※　歳
※
※　チーム名
(８文字以内)
(　)－　電　話（携帯）
※代表者連絡先
（住所)
参加希望クラス
年齢(2016.4.1時点）
※Ｅ－Ｃａｒｄ
）
レンタル　要　・Ｍｙ－Ｃａｒｄ：Ｎｏ（
〒　－
※プログラムは郵送を基本とします。送付先は記載の代表者住所とします。メールｱﾄﾞﾚｽ記載の方には添付メールにて送付します。
※以下に代表者以外のチームメンバーを記入下さい。チームは基本２～４名の人数で構成してください。
メンバー３
メンバー４
同行者
メンバー２
ふ　り　か　な
氏　名
年齢(2016.4.1時
点）／性別
参加費の振込
歳／　男・女　歳／　男・女　歳／　男・女　振　込　日
2016年　月　日
振込金融機関
―　３　―
参　加　同　意　書
(　事前送付または当日受付に提出下さい　）
私は、「２０１６秋吉台ロゲイニング」大会の参加に当たり、以下の条項すべてを同意したうえで
署名し参加致します。　私が未成年の場合は保護者が同意の上、共に署名し参加致します。
１．私は当地が自然保護の重要な保護下にある地域であることを理解し、環境を保護をすることに努めます。
２．私は、自然環境下での競技に伴う危険性を認識し、天候の変化や不測の事態による中止または変更が
有り得ることを十分に理解し、主催者、運営スタッフの判断及び指示を順守し従います。
３．私は、本大会において万が一、障害、損害が生じた場合に補償は保険の範囲内とし、主催者、運営役員
及び他の参加者に対して責任を問わず、事故の責任において処理します。
４．私は本大会が医療施設から離れた場所で行われることを認識し、主催者が必要性を認めた場合、
主催者の選択する医療機関への搬送、応急処置、治療に従います。
５．私は、競技中他の負傷した参加者を発見した場合は、競技を中止し、負傷者の救助にあたります。
６．現在の私の健康状態は、本大会参加に関し問題は有りません。日常的なハンディキャップを持つ場合も、
参加においては問題有りません。また、私は下記の項目に該当しないことを誓います。
１）身体的障害　２）精神的障害　３）酒気帯び　４）妊娠中　５）その他体調不良
７．私は大会中に撮影された動画や静止画の肖像権の一切を放棄します。大会成績や大会記録をメディアや
その他に提供する権利は大会主催者に属することを認めます。
提出日；　平成２８年５月１５日
参加者氏名　年　月　日生　（　）才　保護者氏名（未成年の場合のみ）　住　所　郵便番号　連絡先電話番号　注；　この誓約書の提出の無い場合は参加できません。
※　個人情報の取り扱いについて
大会主催者は個人情報の保護に関する法律を順守し、個人情報の適性の取り扱いと保護に努めます。参加者より提供された
個人情報（参加者氏名・生年月日。保護者氏名・住所・電話番号・参加者の健康状態等）は本大会参加同意の確認にのみ使用し、
その他の使用及び第三者への提供、開示等は一切致しません。
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