タナカタイヤ走行会 申込用紙 ２０１６年走り納めのＲｎｄ5！ ２０１６年 １２月 ３日 ラウンド５ ＩＮ 阿讃サーキット ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ 年齢 性別 氏 名 ♂ ・ ♀ 歳 型 ） 血 液 型（ 〒 住 所 市 郡 県 自 宅 電 話 番 号 緊 急 時 連 絡 先 携 帯 電 話 番 号 車名 型式 ＴＥＬ 氏名 続柄( ） 阿讃走行経験 有り・無し （ベスト 秒 ） エントリー名（15文字以内で） 〇レース・参加クラス （早期申込み割引(*)は、通常より2,000円OFF！） 参加費12,000円 【 全クラス共通 】 (＊) □ ターボ・ＮＡレースクラス □ フリー走行クラス ・早期申込み割引は開催10日前までの申込み受付を条件とし、申込み受付とは走行会費の受領を終えた場合を言う。 ・今年度より全クラスの参加日は共通とさせていただきます。 － 誓 約 書 － 私は本走行会の内容を理解し、主催者・係員の指示に同意します。 又走行会中の死亡・負傷・物損他の事故で私の受けた損害について、主催者・係員・他参加者へ非難や責任の追 及、損害賠償を要求しない事を誓います。事故が主催者・係員に起因した場合でもかわりません。 私が事故を引き起こした時、事故に起因する損害賠償を主催者・サーキットに対して負うことを誓います。 尚、私と私の同行者全員も私の責任で主催者・係員の指示に従います。 私と私の同行者がサーキット諸設備損傷時、修復実費分は私に支払い義務が生じることを承知し参加します。 2016 年 月 日 印 走行参加者署名 事務局記入欄（申込者記入不要） 受 付 日 参 加 料 受付担当 未成年者の場合 親権者署名 印 主催：タナカタイヤショップ http://www.tanaka-tire.com 徳島県徳島市方上町合ノ町34-3 TEL088-669-2882 FAX088-669-2884 EMAIL [email protected] その他要望等あれば記入下さい。 様式：走行会申込書０１（改０）
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