屋根鑑定調査ご予約申込書最初に必ずご確認ください。 FAX : 03-5843-8374 依頼日年月日 1、調査結果により保険申請できない場合や、申請後保険給付金が支払われない場合もございますので、あらかじめご了承ください。なお、どちらの場合でも調査費用などは一切いただきません。 2、保険申請の結果、支払われた保険給付金は全て修繕工事に充当していただきます。 3、屋根工事は、支払われた保険給付金額で被災箇所のみに行います。お客様の自費のご負担はございません。 ※本個人情報は、火災保険申請サポート業務以外には使用致しません。保険契約者様保険対象物件フリガナ氏名印（〒 - ）満歳フリガナ所在地ご連絡先 - 携帯番号 - - 固定電話 - ※上記保険契約者様と申込み依頼者情報が異なる場合のみご記入ください。申込み依頼者書類送付先ご連絡先フリガナ氏名印（〒 - ）満歳フリガナ所在地 - 携帯番号 - - 固定電話はい保険契約者に了解を得ましたか？保険契約者との続柄いいえお客様アンケートはい 1：火災保険にご加入されていますか？（） 2：ご加入中の保険会社はどちらですか？ 3：火災保険の種類は何と書かれていますか？（例：火災総合保険等）（）平成年月日 4：火災保険の契約日は？契約期間/建物保険金額は？いいえ年間 / 万円（ただし家財保険、地震保険は除きます） 5：築年数は何年ですか？ 6：建物の階数は？築年数（平屋建ては対象外となります）年 2階建 3階建 7：屋根の修繕工事をされたことがありますか？（年前）はい 8：屋根材には何が使われていますか？和瓦洋瓦いいえスレート瓦その他（） 9：現在雨漏りがしていますか？はい 10：過去、火災保険会社に保険金の申請をされた事がありますか？はい 11：いつ、火災保険で屋根を修理できる事を知りましたか？以前からいいえ過去にあったいいえ数週間前このサイトで 12：保険会社・保険代理店に屋根修理について問合わせをされた事はありますか？確認のお電話をいたしますので、連絡の取りやすい時間帯をお教えください。折り返し、お電話をさしあげます。 ※日にちのご希望には添えません。はいいいえ午前（09:00∼12:00）夕方（15:00∼18:00）午後（12:00∼15:00）夜間（18:00∼21:00）