代理店登録振込での方法 貴社の参画をお待ち申し上げます。 FAX 06-6390-0009 Stage１ 『Sakura プロジェクト』代理店登録申請書① １. 登録者情報 （申込者本人の自筆で記入してください） Ver.S1-150113001-A フリカナ サクラ ハナコ 申込日 氏 名 桜 花子 性 別 1978 10 4 携帯番号 法人の場合は ( 法人名と代表者名 ) 生年月日 西暦 年 月 日 自宅番号 ー ○○○ ○○○○ ○○○○○○○○○○ ○○ ○○ 都道 府県 サブネーム 未記入の場合登録氏名になります (Web 表示名） 090-‐1234-‐5678 市区 郡 ○○１−２−３ メールアドレスは、はっきり記入して下さい。 インフォ＠エクセレンスージャパン ドット コム フリカナ メールアドレス info@excellence-‐japan.com ※必須 2. 登録選択項目 （該当の申込項目にチェックを入れ、金額、合計欄をご記入ください） 新規登録時選択項目 税込金額 1. 登録手数料 4. 報酬振込先口座 金額 6,048 円 ○○銀行 ○○支店 金融機関名 必須 6,048 円 レ 216,000 円 2. プレミアムゴールド代理店登録費 1,026,000 円 3. スーペリアゴールド代理店登録費 216,000 円 4. ゴールド代理店登録費 102,600 円 5. シルバー代理店登録費 32,400 円 6. ブロンズ代理店登録費 10,800 円 円 7. ｽﾀﾝﾀﾞｰﾄﾞ代理店登録費 5,400 円 円 （ゆうちょ以外） 支店名 円 口座番号 円 普通 ・ 当座 記号 円 登録手数料には、スターターキット及び会員管理手数料が含まれております。 合計 スターターキットに含まれるもの 生石鹸、登録関係書類2名分、登録完了書面等、商品に関する書面等が含まれております。 ３.振込先 男・女 FAX 番号 〒 フリカナ 現住所 2015 3 8 西暦 年 月 日 □株式会社SAKURAIZ ゆうちょ銀行 1 ○○○○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 金融機関コード 支店コード 0 番号 口座名義人 カタカナ記入 1 サクラ ハナコ 222,048 円 5. 登録費お支払い方法 レ お振り込み □ カード決済↓ □ ※クレジットカード決済の場合、手数料が別途加算されます。 【クレジットカード決済用ID申請書】にてご確認ください。 レりそな銀行 新大阪駅前支店 普通 ０２９９６３５ □ □ ゆうちょ銀行 四○八（ヨンゼロハチ）支店 １１５９７３８ □ ゆうちょ 記号 １４０４０ 番号 １１５９７３８１ ※カード決済をご希望の場合、別紙『クレジットカード決済用ID申請書』が 必要となりますので、あわせてご提出くださいますようお願いします。 ※弊社ではセキュリティポリシーにより会員の皆様のクレジットカード情報 をお預かりいたしません。代わりに決済会社電話番号により専用の決済ＩＤ （８桁）を取得し、別紙申請書へご記入願います。 ６. お申込者同意欄（①～③のそれぞれの全ての項目を確認・同意の上、自署・捺印ください。チェック漏れや署名、捺印の無い場合は受付できません） ①お申込みにあたって（□にチェック ） レ個人情報の取扱いについて理解し同意します。 □ レクーリングオフ及び中途解約とその申請方法について記載した書面を □ レSAKURAプロジェクトの説明後『概要書面』は受け取りました。 □ レ代理店サービスについて十分に説明を受けその内容を理解しました。 □ レ本申込書の記載事項は、本人相違はありません。 □ 受取り、理解しました。 ③各種サービスについて（□にチェック ） ②概要書面の記載内容について（□にチェック ） □ レ各種サービスの利用時はその規約に準じます。 □ レSAKURAプロジェクトの提供するサービス、商品、得点等について理解しました。 レ代理店管理費の支払方法、支払開始月、支払日について理解しました。 □ レ 代理店の種別、昇格条件、申込方法、報酬プランについて理解しました。 □ レ特定商取引法における禁止事項について理解しました。 □ 2015 年 月 日 3 8 申込者氏名 （本人自署） 桜 花子 ７. ご紹介者 （未記入の場合登録ができません） 123456 会員ＩＤ 紹介者氏名 坂本 太郎 連絡先 ８. プレイスメント （未記入でもかまいません） 接続先ＩＤ 弊社 記入欄 書類到着日 氏名 または 御入金日 現金・クレ サブネーム Ｓ配処理日 Ｓ配入力日 備 考 振込 決済 株式会社 Sakuraiz ■■ http://sakura-mall.jp ■■ 〒532-0011 大阪市淀川区西中島 3-18-21 NLC 新大阪 18 番館 4-B TEL 06-6390-0019 FAX 06-6390-0009 桜 印 Ver.S1-150113001-A Sakura プロジェクト 代理店登録申請書② レ 登録料を振込する。 （振込明細書発行忘れなく） お振り込みが既にお済みの場合は下の枠内に振込控えのコピーを貼り付けしてください。 （本人確認書類の予備貼り付け欄としてもお使いください） 代理店登録申請書①＋② FAXする。 株式会社 Sakuraiz ■■ http://sakura-mall.jp ■■ 〒532-0011 大阪市淀川区西中島 3-18-21 NLC 新大阪 18 番館 4-B TEL 06-6390-0019 FAX 06-6390-0009 代理店登録カード決済の方法 貴社の参画をお待ち申し上げます。 FAX 06-6390-0009 Stage１ 『Sakura プロジェクト』代理店登録申請書① １. 登録者情報 （申込者本人の自筆で記入してください） Ver.S1-150113001-A フリカナ サクラ ハナコ 申込日 氏 名 桜 花子 性 別 1978 10 4 携帯番号 法人の場合は ( 法人名と代表者名 ) 生年月日 西暦 年 月 日 自宅番号 ー ○○○ ○○○○ ○○○○○○○○○○ ○○ ○○ 都道 府県 サブネーム 未記入の場合登録氏名になります (Web 表示名） 090-‐1234-‐5678 市区 郡 ○○１−２−３ インフォ＠エクセレンスージャパン ドット コム フリカナ メールアドレス info@excellence-‐japan.com ※必須 2. 登録選択項目 （該当の申込項目にチェックを入れ、金額、合計欄をご記入ください） 新規登録時選択項目 税込金額 1. 登録手数料 4. 報酬振込先口座 金額 6,048 円 ○○銀行 ○○支店 金融機関名 必須 6,048 円 レ 216,000 円 2. プレミアムゴールド代理店登録費 1,026,000 円 3. スーペリアゴールド代理店登録費 216,000 円 4. ゴールド代理店登録費 102,600 円 5. シルバー代理店登録費 32,400 円 6. ブロンズ代理店登録費 10,800 円 円 7. ｽﾀﾝﾀﾞｰﾄﾞ代理店登録費 5,400 円 円 （ゆうちょ以外） 支店名 円 口座番号 円 普通 ・ 当座 記号 円 登録手数料には、スターターキット及び会員管理手数料が含まれております。 合計 スターターキットに含まれるもの 生石鹸、登録関係書類2名分、登録完了書面等、商品に関する書面等が含まれております。 ３.振込先 男・女 FAX 番号 〒 フリカナ 現住所 2015 3 8 西暦 年 月 日 □株式会社SAKURAIZ ゆうちょ銀行 1 ○○○○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 金融機関コード 支店コード 0 番号 口座名義人 カタカナ記入 1 サクラ ハナコ 222,048 円 5. 登録費お支払い方法 √ カード決済↓ □ お振り込み □ ※クレジットカード決済の場合、手数料が別途加算されます。 【クレジットカード決済用ID申請書】にてご確認ください。 □ りそな銀行 新大阪駅前支店 普通 ０２９９６３５ □ ゆうちょ銀行 四○八（ヨンゼロハチ）支店 １１５９７３８ □ ゆうちょ 記号 １４０４０ 番号 １１５９７３８１ ※カード決済をご希望の場合、別紙『クレジットカード決済用ID申請書』が 必要となりますので、あわせてご提出くださいますようお願いします。 ※弊社ではセキュリティポリシーにより会員の皆様のクレジットカード情報 をお預かりいたしません。代わりに決済会社電話番号により専用の決済ＩＤ （８桁）を取得し、別紙申請書へご記入願います。 ６. お申込者同意欄（①～③のそれぞれの全ての項目を確認・同意の上、自署・捺印ください。チェック漏れや署名、捺印の無い場合は受付できません） ①お申込みにあたって（□にチェック ） レ個人情報の取扱いについて理解し同意します。 □ レクーリングオフ及び中途解約とその申請方法について記載した書面を □ レSAKURAプロジェクトの説明後『概要書面』は受け取りました。 □ レ代理店サービスについて十分に説明を受けその内容を理解しました。 □ レ本申込書の記載事項は、本人相違はありません。 □ 受取り、理解しました。 ③各種サービスについて（□にチェック ） ②概要書面の記載内容について（□にチェック ） □ レ各種サービスの利用時はその規約に準じます。 □ レSAKURAプロジェクトの提供するサービス、商品、得点等について理解しました。 レ代理店管理費の支払方法、支払開始月、支払日について理解しました。 □ レ 代理店の種別、昇格条件、申込方法、報酬プランについて理解しました。 □ レ特定商取引法における禁止事項について理解しました。 □ 2015 年 月 日 3 8 申込者氏名 （本人自署） 桜 花子 ７. ご紹介者 （未記入の場合登録ができません） 123456 会員ＩＤ 紹介者氏名 坂本 太郎 連絡先 ８. プレイスメント （未記入でもかまいません） 接続先ＩＤ 弊社 記入欄 書類到着日 氏名 または 御入金日 現金・クレ サブネーム Ｓ配処理日 Ｓ配入力日 備 考 振込 決済 株式会社 Sakuraiz ■■ http://sakura-mall.jp ■■ 〒532-0011 大阪市淀川区西中島 3-18-21 NLC 新大阪 18 番館 4-B TEL 06-6390-0019 FAX 06-6390-0009 桜 印 カード決済希望の場合 送信前に番号を再度お確かめください。 FAX申請 06-6390-0009 株式会社 Sakuraiz クレジットカード決済用ID申請書 Tel.06-6390-0019 Fax.06 -6390 -0009 下記のとおりクレジットカード購入のための決済IDを申請します。 申請者 必ず申請者ご本人がご記入ください。 フリガナ 氏 名 サクラ ハナコ 桜 花子 申請日 090 1234 5678 Info excellence-‐japan.com 登録種別 クレジットカード 決済の場合の 費用となります。 ※カード決済手数料は ５％となります。予めご 了承願います。 プレミアムゴールド代理店 スーペリアゴールド代理店 ゴールド代理店 シルバー代理店 ブロンズ代理店 スタンダード代理店 代理店管理費（毎月） □ □ √ □ □ □ □ □ 現金 登録費用（税込） 1,082,048円 222,048円 108,648円 38,448円 16,848円 11,448円 3,888円 申請内容 決 済 費 用 カード払 登録費用（税込） 1,083,650円 233,150円 114,080円 40,370円 17,690円 12,020円 4,082円 同時提出物 □ √「代理店登録申請書」 □「商品注文書」 □「その他（ ） □「クレジットカード決済ID」の申請をします。 √ □「クレジットカードの更新」の申請をします。 申請手順 2015 3 8 西暦 年 月 日 03-6832-1530 （決済ID取得用のSAKURAIZ専用番号) （1） 上記に電話をすると、自動音声ガイダンスが流れますので、流れに従って、クレジットカードの登録を行ってください。 （2） 情報登録をします。 （① 年齢と＃をプッシュ、 ② クレジットカード番号16桁と＃をプッシュ、 ③ 有効期限と＃をプッシュ） （3） 内容の確認（合っている場合「1」、間違っている場合は「0」をプッシュ） （4） 決済ID発行 登録完了後、自動音声で数字8ケタのID番号をお知らせいたします。 （メモの用意をしてください。） （5） 決済IDを下記に記入し、SAKURAIZ へ申請してください。 【ご注意】 カードの支払い回数・支払い方法については、クレジット会社に各自で確認・お問合せください。 クレジットカード決済 ID 情報 カード種類 （□ を付けてください。） 決済ID（8桁の数字です。） ○ ○ ○ ○○ ○ ○○ √ＶＩＳＡ ＭａｓｔｅｒＣａｒｄ J C B 登録する際に使用した固定電話番号または携帯番号をご記入ください。（ー：ハイフンもご記入ください。） ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 代理店管理費の定期決済について √上記クレジットカード決済IDにて、毎月の代理店管理費の支払いを希望します。 ( √ □今月度より決済開始 □来月度より決済開始 ) 個 人 情 報 保 護 規 定 個人情報の取り扱い ● 記入していただいた個人情報は当社にて厳重に管理し、当社商品購入時のクレジットカード決済以外の目的で は使用いたしません。 ● 記入していただいた個人情報は、ご本人の同意がない限り、また法律に基づいた、警察等の行政機関や司法機関 からの要請があった場合を除き第三者には提供いたしません。 ● 個人情報の取り扱いの全てもしくはその一部を外部に委託する場合、委託を受けた者に対して適切な監督を実 施します。 受付日 会 社 使用欄 処理日 備考 Ver.S1-150122001 決済IDを取得する。 Ver.S1-150113001-A Sakura プロジェクト 代理店登録申請書② レ 代理店登録申請書①＋② お振り込みが既にお済みの場合は下の枠内に振込控えのコピーを貼り付けしてください。 （本人確認書類の予備貼り付け欄としてもお使いください） クレジットカード決済用 ID申請書 上記３枚をFAXする。 株式会社 Sakuraiz ■■ http://sakura-mall.jp ■■ 〒532-0011 大阪市淀川区西中島 3-18-21 NLC 新大阪 18 番館 4-B TEL 06-6390-0019 FAX 06-6390-0009 オンライン代理店登録の方法 貴社の参画をお待ち申し上げます。 hFp://sakura-‐mall.jp クリック ONLINE メールアドレス入力 クリック メール受信しました チェックする 紹介者ID入力
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