≪基本理念≫医学への精進と貢献、病者への献身と奉仕を旨とし、その時代時代になしうる最良の医療を提供すること２０１４．６ＴＯＲＡＮＯＭＯＮＶＯＬ．１３１ URL：http://www.toranomon.gr.jp 分院公開講座『ＣＴ進化論』分院放射線診断科部長山名大吾日時：６月７日（土）11：00～1２：30 場所：分院管理棟５階講堂（入場無料） ※ 本院公開講座消化器内科医長今村綱男日時：７月２６日（土）14：00～15：30 場所：本院本館３階講堂（入場無料） ※ 【本院本院・分院で開催日時・場所が違います。お間違えのないようお気をつけ下さい。諸般の事情により、変更・延期・中止になることがございます。お電話・ホームページ等で開催の有無をご確認ください。中央採血室からのお知らせ】現在、中央採血室がたいへん混雑して御迷惑をおかけしております。午後の２時以降が比較的空いています。主治医とご相談の上、可能な場合は午後の採血をお勧めいたします。ＫＫＲシミュレーションラボセンター共済病院初期研修医研修のご報告医学教育部臨床研修病院としての認定を更新臨床検体検査部「精度保証施設認証」を取得連携医療機関のご紹介 ● 分院公開講座『ＣＴ進化論』 ● ● ● ● ～赤坂一ツ木通りクリニック～～生理検査について～ ●「ハイ！お答えします」今月の特集【虎の門病院本院】 ☎03-3588-1111（代）『雫』【虎の門病院分院】 ☎044-877-5111（代）【さいたま診療所】 ☎048-601-1347 分院公開講座：ＣＴ進化論分院放射線診断科部長はじめに山名大吾分院放射線診断科部長山名大吾昭和63年卒最近のCTの性能の向上はめざましいものがあります。今回の講演ではその性能および画像を提示し、どのような点が革命的であるかを述べます。 1. CTの歴史、2.速度の革命、3.表示の革命、4.造影剤革命、5.CTのさらなる革命といった項目を中心に述べることにいたします。＜専門分野＞放射線診断学腹部、救急＜資格・所属学会等＞日本医学放射線学会放射線科診断専門医ＣＴの歴史 1964年ごろ、英国EMI社により世界最初のCTがまず、頭部専用機器として開発されています。この CT装置が日本に初めて導入されたのは1975年で、当時は単に輪切りの平面画像を撮影するものでした。1990年に入り、ヘリカルCTが登場しました。ヘリカルCTとは、被験者が寝ている寝台を移動させながらX線をらせん状（ヘリカル）に連続回転させながら撮影を行なうもので、これで立体画像の作成が可能となりました。 1998年には検出器を複数配列したマルチスライスCTが登場しました。それまでのヘリカルCTでは、1回転で1スライス（1枚）の断層画像の撮影しかできなかったのですが、マルチスライスCTでは1 度に複数枚の断層画像を撮影することが可能になったのです。検出器が２列→４列→８列と多列化が進み、2002年に16列マルチスライスCTが登場し、虎の門病院分院にも導入されています。当院に導入した東芝製16列マルチスライスCT装置では、1列あたりの検出器の幅が0.5-2mmの薄い検出器でデータ採取を行ないます。検出器が16チャンネルと増えたことにより、1回のX線スキャニング時の幅は最大で 32ミリと今までと比べて大きいのが特徴であり、より広範囲でより細かな立体画像を作成することが可能となりました。また、肝臓の腫瘍などの質的診断に有用な手段として、造影剤による染まり方のパターンを調べる多時相撮像（ダイナミックスタディ）がありますが、マルチスライスCTでは動脈相、門脈相、平衡相の正確なタイミングで撮像可能となっています。表示の革命 0.5-2mmの薄い検出器でデータ採取を行なった後、画像再構成をする必要があります。従来のCT では通常10mm間隔で再構成していましたが、ヘリカル（マルチスライスCT）CTでは、任意の間隔で再構成可能となりました。たとえば1mm間隔で数百枚の横断画像作成し、それらすべてをフィルムに焼くことは不可能ですから、モニター画面で観察することが行われています。小さな病変を細かく観察したい時、病変の近隣臓器への浸潤の有無の判定、あるいは肺ドックで肺癌を見つけるときなど、有効な手段です。また、横断像以外の矢状断、冠状断（２D）、および立体画像（３D）を作成し、全体像をよりわかりやすく表示することが可能です。その原理は isotropic dataによります。すなわち、0.5mmの薄い検出器でデータ採取するということは、X、Y、Z 方向すべてにisotropic（等方）です。このことからゆがみのない立体画像が作成できます。筆者は初期のシングルヘリカルCTにおけるゆがみを検討しましたが、現在のマルチスライスCTはゆがみがほとんどなく、データ収集後、横断像による観察のみならず、２Dおよび３D画像処理が前提のマシーンであるとさえ言えます。画像再構成は1mm間隔以下の元画像を作成し、そこからVolume Rendering（VR）像、Non Shaded Volume Rendering（NSVR）像および回転動画像を作成することができます。NSVR像とはVR像に厚みを持ったMPR(multi planar reformation)像を加える方法であり、さらにVR+NSVR像を考案しました。VR+NSVR像による合成画像の大きな利点は、病変の解剖学的位置関係および血管や周囲臓器との連続性がより把握しやすいということです。この表示法は画像作成者による主観をできるだけ排除し、閾値操作による擬陽性、擬陰性あるいは多時相速度の革命 16列マルチスライスCTでは1度に撮影できる範囲が広がることにより、シングルスライスCT(1列)に比べて撮影速度が16倍になり、そのことはすなわち、一回の呼吸停止下における撮影範囲の大きさが飛躍的に増大することになります。胸腹骨盤部にわたるような広範囲撮像でも、８秒間ほどで終了できるので、高齢者、重症者、乳幼児など呼吸停止が難しい患者にとって、負担が大幅に軽減できます。また、CT装置の回転速度も以前ではX線管球1回転あたり1秒要していたが、16列マルチスライスCTでは、スキャンスピードが１回転あたり0.4-0.5秒と2 倍程度に上がります。従ってX線被爆量も少なくなる利点が挙げられます。0.5mm厚収集でも16列マルチスライスCTなら、心臓の冠動脈撮影時間は20 秒程度と短くなり、息止めに要する時間が短くなっています。 1 で撮影したデータではfusion処理する際に呼吸や体動による微妙なずれを回避できる良い手段です。 CT Angiographyはまさに革命的です。従来の経動脈的血管造影をしなくても動静脈の数、形態や情報が得られます。腎癌術前、肝臓、門脈圧亢進症 BRTO 症例（図 1）、頸動脈、脳動脈、冠状動脈（図2）、下肢動静脈などにおいて臨床的に応用されています。図1 上腸間膜静脈-右精巣静脈シャントVR+NSVR像 VR+NSVR像により上腸間膜静脈-右精巣静脈シャントが下大静脈に還流していくのがわかる。図3 ＊(黄色）：下大静脈右腎AVM（動静脈奇形）図2 像では石灰化のみならず、ソフトプラークの検出が重要です。低濃度はこのほか甲状腺や腎尿路系の診断にも大変有用です。腎の動静脈奇形（図3）や腎皮髄境界の明瞭な描出にきわめて有効です。また低濃度造影剤であってもCT AngiographyやCT Urography（図4）の作成が十分可能です。CT Urography は骨やガスを除去した画像が作成でき、これらが読影の邪魔にならない利点のほか、多方向からの観察が可能であるなど、従来の尿路造影と比べて大いなる進歩です。マルチスライス CT登場により横断像、CT AngiographyおよびCT Urography作成までが１回のCT検査を行なうことで済み、one stop検査としてまさに革命的です。さらに尿管や膀胱の仮想内視鏡による観察も可能です。 volume rendering による冠状動脈の描出低濃度造影剤使用にても AVMの描出（→）と大動脈のCT angiography 作成が良好に可能である。図4 CT urography像また、肛門からバリウムを注入しての大腸撮影（注腸）にかわり、肛門から空気のみ注入してのCT 注腸画像も作成可能です。大腸に狭窄があり、バリウムがなかなか口側に行き渡らない症例でも、空気のみなら比較的楽に検査できます。また、仮想内視鏡画像を作成し、内腔を観察することも可能です。下剤などの前処置は従来の注腸や内視鏡と同様ですが、内視鏡が届かない箇所や治療後の経過観察などには、大変有用です。乳癌などの腫瘍に関与する動静脈の走行やリンパ節転移の様子など、横断像のみの観察では指摘困難なポイントを提示可能であり、外科医に貢献できる点です。しかし、このような画像はボタン1つで簡単に作成できるわけではく、熟練した画像処理が必要です。造影剤革命低濃度造影剤使用にても良好なCT urography像作成可能である。（←）膀胱腫瘍ＣＴのさらなる革命今後のマルチスライスCTの進化はとどまるところを知らず、まず多列化がさらに進んでいます。現在320列も稼働しているご時勢です。スキャンスピードも上昇し、１回転あたりわずか0.3秒までに短縮しています。拍動のある心臓の検査には大きな武器となり、時間分解能の大幅な向上につながり、３次元画像に時間軸が加わることにより、４次元画像が作成可能です。すなわち、動きのある画像ができることにより、血流方向の同定が可能となるほか、呼吸運動や関節の動きなども表現できます。さらに被曝低減に大きく寄与し、より短時間により広範囲に全身撮像可能となります。前述したように、画像処理の簡便さもさらに実現していくことと思います。マルチスライスCTが登場してから、造影剤の使い方も非常にきめ細かく調整されるようになりました。通常、造影剤は経静脈的に投与されます。造影剤の濃度、注入量、注入速度は、検査目的、臓器、体重により規定されます。従来の検査速度の遅い CT では高濃度（350-370mgI/ml）、高用量おわりに（100ml以上）の造影剤が有用とされてきたが、高なお、当日の講演会ではパソコンプレゼンテー濃度造影剤では画像処理する際にハレーションアーションにより、多数の動画像を披露いたしますが、チファクトが生じ、病変の擬陽性、擬陰性が出てく誌上ではごく一部の静止画像しか供覧できないことることがあります。冠状動脈、頚動脈の狭窄の評価 2 をお詫びいたします。ＫＫＲシミュレーションラボセンター平成26年度共済病院初期研修医研修のご報告春から新人職員がたくさん入職し、かれこれ３か月が経とうとしています。この間、虎の門病院では各部署で多くの研修が行われましたが、一体、どんな研修が行われたのでしょうか。今回は、KKR シミュレーションラボセンターで4月4日に行われた共済病院初期研修医研修にスポットをあててみたいと思います。 ************************************** KKR シミュレーションラボセンター（通称KS-lab）は川崎市梶ヶ谷、虎の門病院分院にあります。医療事故防止さらに医療の質と安全の向上を目的として2006 年に誕生しました。年間を通じて医療関係者向けに様々な研修を行っており、年間の利用者数は1900名以上にものぼります。今回の「初期研修医研修」も数ある研修のうちのひとつです。参加した共済病院は全部で7施設、初期研修医は46名。そして、なんと各共済病院からご協力いただいた総勢約50名の指導医による「マンツーマン体制」での研修となりました。参加者は6グループに分かれ、指導医から研修医へ順番に「気道管理」「腰椎穿刺」「血管確保」「動脈採血」「中心静脈カテーテル」「縫合」が説明されていきます。そして実際に「医療シミュレータ」で実践することにより、研修医は現場に出る前にそれぞれの手技が確認できます。どの研修もほどよい緊張感と熱気にあふれたものになりました。写真の中にある肌色の人形のようなものがおわかりになりますか？これが「医療シミュレータ」です。テレビで腹腔鏡手術のシミュレータをご覧になった方もいるかもしれませんが、習得したい技術に合わせて様々なタイプがあります。KS-lab では「医療シミュレータ」を用いた研修を定時、随時と開催し、全共済病院の医療の質と安全の向上に努めています。＜中心静脈カテーテル＞＜縫合＞＜動脈採血＞（写真：Ks-lab よりご提供いただきました）＜気道管理＞ 3 「卒後臨床研修評価機構」からの臨床研修病院としての認定が更新されました厚生労働省の定める医師臨床研修に関して「卒後臨床研修評価機構」からの認定が2014 年4月1日付で更新されました。これまでに2008年4月1日付で第三者機関である卒後臨床研修機構から臨床研修病院としての認定を受けておりました。（この認定は 2007年度から開始された、医師臨床研修の質を客観的に評価するもので、当院は全国で35番目、東京都では6番目の認定となります。）今回はその更新となります。虎の門病院では1960年代より一貫して、医師の卒後臨床研修を行ってまいりました。病院設立間もない時期から「病棟医（レジデント）制度」を設け、若手医師の臨床教育を実施しております。 2004年度より卒後２年間の医師臨床研修は義務化（必修化）され、全ての医師が定められた制度に従って臨床研修を受けることになりました。当院でもいくつかの医療施設と連携をとりつつ、研修が実施されております。（医学教育部）＜認定証は本院正面玄関にも掲示されています＞臨床検体検査部が「精度保証施設認証」を取得しました一般社団法人日本臨床衛生検査技師会と特定非営利活動法人日本臨床検査標準協議会より、当院の臨床検査データが「標準化され、かつ精度が十分保証されていると評価できる施設」として2014年4月1日付けで「精度保証施設認証」を取得しました。この認証は、臨床検査が、いつ、どこで実施しても、信頼性の高い検査結果が得られるよう、両会が行っている標準化活動の事業であり、全国で485施設（平成25年8月現在）が認証を受けています。今後も当院の臨床検査データが疾患の診断や予防に活用されるよう、臨床検体検査部全員で信頼性の向上に努めてまいります。（臨床検体検査部） 4 〈連携医療機関のご紹介〉＜当院の理念＞地域のかかりつけクリニックとして、大病院と本当の意味での医療連携を実現したいと考えております。・質の高い医療・大病院との紹介を含めた密な医療連携・様々な視点からの総合的予防、健康管理医療一般的な内科はもちろんのこと、専門外来として、都内の大学病院、総合病院で外来を担当している医師が大病院の質の高い医療レベルをクリニックでご提供いたします。さらに、医療連携（大病院とクリニックの連携）での紹介についても、当院の医師が勤務している大病院に直接、医師指定で患者様をご紹介できるのも当院をかかりつけクリニックとしてご利用いただく大きな利点になると考えます。いつでも安心して相談できる医療体制をクリニックレベルで実現したいと考えます。【院内紹介】【医師紹介】岡本一真（おかもとかずま）担当：一般内科・循環器内科心臓血管外科術後、心臓血管外科セカンドオピニオン医学博士日本外科学会認定医日本心臓血管外科専門医日本外科学会専門医受付西山信大（にしやまのぶひろ）担当：一般外科・循環器内科医学博士日本内科学会内科認定医日本循環器学会認定循環器専門医日本周術期経食道心エコー認定医日本不整脈学会・日本心電学会認定不整脈専門医大橋外観なるたか）担当：一般内科・循環器内科児玉 (簡易検査、CPAP管理) 成孝（おおはし医学博士日本医師会認定産業医日本内科学会認定総合内科専門医【対応できる検査】血液検査、尿検査、レントゲン検査(胸部、腹部)、超音波検査(心臓、頸部、腹部)、心電図検査(安静時心電図、負荷心電図、ホルター心電図)、血管年齢検査(AB I、PWV検査)、内臓脂肪測定検査、骨密度検査、睡眠時無呼吸検査【MAP】日本循環器学会認定循環器専門医隆秀（こだまたかひで）担当：一般内科・循環器内科医学博士日本内科学会内科認定医日本医師会認定健康スポーツ医日本循環器学会認定専門医日本心血管インターベンション学会専門医吉武明弘（としたけあきひろ）担当：一般内科・循環器内科心臓血管外科術後、心臓血管外科セカンドオピニオン医学博士日本外科学会専門医腹部ステントグラフト指導医日本心臓血管外科専門医【診療内容】 ◆一般内科 ◆循環器内科 ◆心臓血管外科【診療時間・休診日等】診察日：月～金休診日：土、日、祝診察時間：8時30分～12時30分/13時30分～17時30分東京メトロ千代田線赤坂駅（１a）出口より徒歩２分東京メトロ丸の内線銀座、赤坂見附駅（10）出口より徒歩５分赤坂一ツ木通りクリニック ■住所東京都港区赤坂3丁目15-9 ＡＣＲビル３Ｆ ■電話 0120-13-1205 ■URL http://ｗｗｗ.akasaka-hitotsugiclinic.jp 5 名前のルーツ元精神科部長 18年前、朝日新聞の土曜版に『食楽考』というエッセイを連載していた。食べ物とくに食文化について勝手な考察を書いていたのだが、それに興味を持ったらしく、山梨大学理学部の教授から講演をしてほしいという依頼があった。山梨県食品技術研究会の専門家たちに話をすることになったが、オッチョコチョイな私は、食べ物のプロなら、その専門の野菜について話をしましょうと乗って、甲府まで出かけて行ったのである。その当時はサフランに興味を持っていた。サフランとはアラビア語で「黄色」という意味だが、純金とほぼ同じ値段の貴重な食材である。香りときれいな黄色が特長で、それはクロシンという芳香性の色素のせいである。この花は３倍体のためにそんな変異が起こったのである。因みに３倍体とは、父方から普通の減数分裂で出来た1セットの遺伝子をもつ花粉が、母方から減数分裂が妨げられた2セットの遺伝子を持つメシベに掛け合わされ偶然に出来たものである。タネナシ西瓜もそうなのだが、こういった3倍体の場合、きれいな減数分裂が出来ないため、実がならずに根分けによって増やさなければならない。サフランの花が他の野生のクロッカス類とちがう点は、メシベの柱頭が異様に長く（6センチほどにもなる）、３本に分かれている点である。オシベから飛んできた花粉がそこに付き、花粉管を子房に向かって伸ばそうとしても、子房まで到達できず実を結べないのである。またサフランの花盛りの期間は約10日と短いので、農家は総出で早朝のうちに花を摘み取らねばならない。花弁を作業小屋に運び込むと、赤い3本のメシベを摘み取ってこれをほぐし、メシベの根本にある黄色い部分を取り除いてゆく。これらすべては手作業なので、手間もかかり高価になる原因なのである。この話のオチは、せっかく生殖器が巨大でも、かえって子孫を残すのに不利だということだった。昔そんな怪僧がいた話を紹介した。講演は好評なようだったが、そのあと野菜の専門家たちと立食での懇談になった。私の出身を聞かれたので、旗本の御家人らしく、本籍も現在の上野駅のそば（隣の駅が御徒町だが、名前からして下級武士の住居だったと分る）と答えたところ、それは元武田の家臣で、のちに徳川に仕えたと言われてしまった。名前に「直」がつくのがその証拠だそうである。60歳もだいぶ過ぎてから自分のルーツを、しかも旅先の甲府で教えられたことには驚かされた。武田信玄が名将であったことは有名である。あとを継いだ勝頼は庶出であったため、「信」という字を貰えなかったらしい。家来たちがことごとに父と自分の器量を比較して、何かと忠言したがるのを 6 栗原雅直煩わしく感じた彼は、次第に譜代の勇将たちを遠ざけるようになった。三方が原の合戦（1573）のときは武田と徳川が戦って、信玄の騎馬隊が家康軍や織田信長の援軍を蹴散らし壊滅的な打撃を与えたが、しかし信玄が亡くなった直後の長篠の合戦（1575）では、まったく逆の結果になった。1万5 千の武田軍に対し、3万8千の織田徳川の連合軍が相対した。このとき織田側は馬防柵を作って武田の騎馬隊の進出を妨げ、また火縄銃の三段撃ちという新戦法を編み出して間断なく射撃したため、武田の軍勢は大敗北してしまった。家康は以前から勝頼に失望していた武田の家臣を、徳川側に召し抱える諜略をしていたらしく、長篠の合戦以降、いくつかの家は徳川に仕えるようになった。その中に栗原家も入っていたという。甲府の在に何軒か栗原姓の家があるが、みな名前に「直」の字がついて遠縁のはずという話であった。私の名は「雅直」だが、父は「直( なお)知 (とも)」、曽祖父は「直而(なおじ)」で、直はDNAの刻印のようなものかも知れない。ただし直が頭に付くのは正統な家業の継承、尻につくのはその子への愛着を意味するようなニュアンスもある。川端康成は嫡孫の名付けを娘夫妻から頼まれて「光成」としたが、康と名付けて仕事の跡継ぎを期待するより、そのときは愛着の感情がまさっていたようである。昔、そんな由来を知らず、息子には「直」と無関係な「淳」という名を付けた。それはフランス留学中、友人や先生に大勢Jean(ジャン)という人がいたからだった。息子は長女を「葵」名付けたが、それは生まれた5月15日が、京都賀茂神社の葵祭の日だからだった。しかし栗原家が、葵の御紋の徳川家の幕臣であったことが、ひょっとして潜在意識に刷り込まれていたためかも知れないと、今にして思うのである。サフランの花【ウィキペディアより】長篠の合戦：現地に再現された馬防柵【ウィキペディアより】香辛料としてのサフラン【ウィキペディアより】（宮崎あおい … この人は今回のテーマとは関係ありません！）ハイ！お答えします日頃、ふと疑問を持ちながら過ごしていることや、つい聞きそびれてしまったことなどありませんか？今回は、生理検査について本院臨床生理検査部がお答えします。Ｑｕｅｓｔｉｏｎ生理検査とはどんな検査ですか？私たちがお答えしましたＡｎｓｗｅｒ生理検査は心臓や脳などの動きを電気的に捉え波形としてあらわしたり、身体内部の状態を超音波を利用し画像にして観察する検査で、国家資格を有する技師（主に臨床検査技師）が行う検査です。検査は大きく分けると以下の４つがあります。 ①循環機能検査：心電図などを記録して「心臓」の働きを調べます ②呼吸機能検査：肺活量などを記録して「肺」の働きを調べます ③神経機能検査：脳波や筋電図などを記録して「脳や神経、筋肉」の働きを調べます ④超音波検査：超音波を利用して、肝臓や胆嚢のようなお腹の臓器から、心臓・血管・乳腺・甲状腺などの「臓器の形態や機能」を調べます上記以外にも当検査部では、ヘリコバクター・ピロリ菌の検査（尿素呼気試験）を行っています。また他部署で行う検査も多く、本院耳鼻咽喉科（聴力検査や平衡機能検査）・健康管理センター（人間ドック等）・さいたま診療所にも出向して検査を行っています。本院臨床生理検査部のみなさん【実際の検査室】Ｑｕｅｓｔｉｏｎ検査の指示がでましたが、どんなことに気をつければよいですか？Ａｎｓｗｅｒ腹部超音波検査や尿素呼気試験は予約時間により異なりますが、朝食または昼食を抜いた状態で検査します。脳波検査では睡眠検査がありますので、検査前夜過眠にならないようにお願いします。検査項目により注意事項が異なりますので、主治医より渡される検査説明書を必ずご確認ください。（循環機能検査：心電図検査）Ｑｕｅｓｔｉｏｎ女性ですが、検査の時に胸やお腹をださなければなりませんか？Ａｎｓｗｅｒ生理検査の中でも、心電図や超音波検査などでは胸やお腹を出していただかなければなりません。女性の方には抵抗感をもたれる方もいらっしゃると思いますが、当検査部では以下のような対策を立てています。 ①負荷心電図、ホルター心電図、トレッドミル検査、超音波検査などでは検査衣を着用していただきます。 ②検査室内で行う心電図検査は女性に対しては女性技師が検査を担当するようにしています。準備段階では胸が見えるようにしていただきますが、記録中は胸をタオル等で覆うようにしています。また、腹部超音波検査は消化器内科の男性医師も検査を担当しますが、女性をご希望の場合はお申し出下さい。（神経機能検査：脳波検査）Ｑｕｅｓｔｉｏｎ検査の結果はどれくらいで出ますか？Ａｎｓｗｅｒ検査後、専門医師が結果を判読してから主治医に報告されます。多くの検査は2～3日程度で判読が完了しますが、判読終了までに2週間程度かかる項目もあり、検査項目によって様々です。人間ドックに関するお問い合わせ（超音波検査）当院でセカンドオピニオンの提供を受けたい方へ〒105-0001 東京都港区虎ノ門１－２－３虎ノ門清和ビル他の病院におかかりの患者さんで、ご自分の病状や治療方針について現在おかかりの医師以外の意見をお求めの方へ対し、当院各科専門医（部長・医長クラス）による特別相談をお受けしております。（完全予約制、紹介状必要） TEL 03-3560-7777（平日11:00～16:30）（料金）30分：21,600円（延長15分毎：10,800円追加）ホームページ http://www.toranomon-dock.jp/ （担当）本院医療連携部 03-3588-1111 内線4106 虎の門病院付属健康管理センター・画像診断センター分院医療連携部 044-877-5111 内線5141 ×６１－００３０