平成２７年度 ジュニアボランティア 参加同意書 糸魚川市教育委員会 生涯学習課長 様 は、糸魚川市教育委員会生涯学習課主催の平成２７年度事業に、 (保護者名) を小・中学生ボランティアとして参加させることに (お子さんの名前) 同意します。 平成２７年 月 日 保護者氏名 ㊞ ※以下、お子さんについて記入してください。 ふりがな 氏 性 別 名 男 ・ 女 学校名・学年 住 所 連絡先 新 小・中学校 年 生年月日 状 況 ． ． 歳 糸魚川市 〔自 宅〕 ボランティア参加経験 体 Ｈ 〒 〔携 帯〕 身 血液型 （所持者： ある ・ ） ない 小児ぜんそく ない ・ ある 病名（ ： 歳） よくかかる病気 ない ・ ある 病名（ ： 歳） 熱を出しやすい いいえ ・ はい 下痢しやすい いいえ ・ はい アレルギー ない ・ ある （種類 ） ＜ 通信欄 ＞ ※５月５日（火・祝）開催のこども大会について、参加の有無を教えてください。 下記のどちらかに○を記入 してください。参加していただける方には、後日案内はがきを郵送させていただきます。 （ ）参加します ・ （ ）参加できません ※通信欄には、持病・体質のほか、今回の事業に際し必要な点があれば詳しくご記入ください。
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