【受付】 いわき商工会議所 日商簿記検定受験申込書 （個人用） ■本 所 ■常 磐 ■小名浜 ■勿 来 ※ 申込用紙への記入は、原則として本人の自筆とします。 ※ 本申込書にご記入いただきました個人情報につきましては、検定試験施行における本人確認、受験者・合格者台帳の作成、合格証書・合格証明書の発行および検定試験に関 する連絡・各種情報提供の目的にのみ使用いたします。 ※ ★印がついている欄は必須記入項目ですので、必ずご記入下さい。 ★受 験 級 ・受 験 料 (該当する受験級の□にチェックを入れて下さい) □ □ □ □ １級 ２級 ３級 ４級 7,710 円（税込） 4,630 円（税込） 2,570 円（税込） 1,640 円（税込） <お申 込 に関 する注 意 事 項> ※ 同一級の併願はできません。 ※ 試験時間の都合上、１級と３級、もしくは２級と４級の併願はできませんのでご了承下さい。 ★フリガナ ★氏 名 ★性別 姓 名 1. 男 2. 女 ★生年月日 □ 昭和 □ 平成 年 月 日 （数字は、ハッキリと丁寧にご記入下さい） ★フリガナ 〒 - ★電話番号 ★現住所 勤務先・ 学校名 連絡先 電話番号 ★「受 験 者 への連絡 ・注意 事 項 」同意 本 人署 名 欄 ◆必 ず お 読 み くださ い ◆ 日商簿記検定試験のお申込に際しましては、別紙に掲載されております「受験者 への連絡・注意事項」に同意していただく必要があります。 つきましては、そちらをご参照の上、右の本人署名欄にフルネームで必ずご署名 下さいますようお願い申し上げます。 別紙記載の「受験者への連絡・注意事項」を承諾し、受験申込いたします。 本人署名： 申込受付日 年 月 日 第 回
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