第５号様式（第４条関係）排水設備工事承認申請書年月日（宛先）弥富市長申請者住所氏名印 ○ 電話番号弥富市汚水処理施設条例施行規則第４条第１項の規定により下記のとおり申請します。記施工場所弥富市排水設備新設・増設・改造・撤去便新設・増設・改造・撤去設置区分所家屋等の用途１一般住宅使１水道水用水２２井戸水３使用人員等その他( ) 人名指定工事店 ) その他( 称代表者所在地工事期間着手年月日完了年月日 ※この欄は、記入しないでください。受付年月日調査年月日承認年月日及び番号年月日第号（注）１該当する箇所を○で囲んでください。２法人等の場合は、事務所等の所在地、名称及び代表者氏名を記入してください。第７号様式（第５条関係）排水設備工事完了届年月日（宛先）弥富市長届出者住所氏名印 ○ 電話番号弥富市汚水処理施設条例施行規則第５条第１項の規定により下記のとおり届出します。記施設工場置区所用人員排水設備新設・増設・改造・撤去便新設・増設・改造・撤去分家屋等の用途使弥富市１所一般住宅２ ) その他( 等人名称指定工事店代表者所在地承認年月日及び番号年月日完年月日了年月日第号（注）１該当する箇所を○で囲んでください。２法人等の場合は、事務所等の所在地、名称及び代表者氏名を記入してください。 ※この欄は、記入しないでください。受付年月日検査年月日検査結果合格（第号）・不合格第９号様式（第７条関係）汚水処理施設使用開始等届年月日（宛先）弥富市長使用者住所氏名電話番号印 ○ 弥富市汚水処理施設条例施行規則第７条の規定により下記のとおり届出します。記処理区域名家屋等の用途１一般住宅所弥富市在地開始等の年月日 ) ２その他( 使用開始・休止・廃止・再開・変更年月日転出先〔休止・廃止の場合のみ〕変更事項〔変更の場合のみ〕私は、水道料金と同一の支払方法で汚水処理施設使用料を支払うことに同意します。（宛先）弥富市長支同払方意法書年住所氏名（注）１２３４５上水道の需要家番号－該当する箇所を○で囲んでください。法人等の場合は、事務所等の所在地、名称及び代表者氏名を記入してください。支払方法同意書は、次のいずれかについてあらかじめ同意をいただくものです。ア水道料金と同様に口座振替にて支払うことに同意する。イ水道料金と同様に納付書にて支払うことに同意する。なお、水道料金と汚水処理施設使用料を別々の方法で支払うことはできません。この届は、２部提出してください。支払方法同意書の署名は、使用者が行ってください。印 ○ －月日