県番号 平成 訪問看護療養費明細書 － － 公負① 公受① 公負② Ｘ Ｘ ＸＸＸ Ｘ Ｘ Ｘ 年 ステーションコード 6 月分 保 公受② 訪問 険 記 号 ・ 番 号 Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ 氏 特 記 事 項 名 訪問看護 訪問看護ス 生 テ－ション 訪問し た住所 の住所地及 職業上の事由 び名称 心 身 の 状 態 訪 問 開 始 年 月 日 主 た る 傷 病 名 訪 問 終 了 の 状 況 保 実 日① 数 ② 訪 問 終 了 年月日時刻 日 日 日 死亡の状況 主治医の属する医療機関の名称 指 示 期 間 10 主治医の氏名 ◆第二公費欄 基本療養費（Ⅰ）及び（Ⅱ） （公費分金額） 30 精 基 神 本 科 療 第二公費負担者番号及び受給者番号エリアに ・市町村番号（３桁） ・事業番号 （２桁） ・受給者番号（10桁） 計15桁を負担者番号欄８桁、受給者番号 欄７桁に分割して記入または印字する。 注）数字が罫線に重ならないようにすること。 基 養 本 ◆欄外使用 費 療 50 管 理 療 養 費 養 費 欄外右下部に ・市町村番号（３桁） ・事業番号 （２桁） ・受給者番号（10桁） 計15桁を続けて印字する。 注）数字が罫線及びＯＣＲエリアに重なら ないようにすること。 ＯＣＲエリアも印字する。 60 情報提供療養費 70ターミナルケア療養費 主治医への直近報告年月日 特記事項 提供した情報の概要 情報提供先の市（区）町村等の名称 訪問日 保 請 求 円 ※ 決 定 円 負担金 額 円 ※ 高額療養費 合 険 計 ① ※ ※公費負担金額 円備 ② ※ ※公費負担金額 円 考 X X X X X X X X X X X X X X X ＯＣＲエリア 円
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