関 東 百 貨 店 健 康 保 険 組 合 契 約 保 養 施 設 利 用 申 込 書 東京文具工業健康保険組合 ＦＡＸ送信日 平成 年 月 日 ＦＡＸ番号 ０３−３８３４−７４９３ ＊希望施設の番号を○で囲んでください。 施設名 熱 海 と よ さ か 第１希望 利 用 希望日 月 より 鬼怒川 き ぬ が わ 第２希望 日 泊 保険証記号 月 より 事 業 所 名 第３希望 日 泊 月 より 日 利用者合計 利 用 者 氏 名 性 別 利用代表者名 連絡先電話 自 宅 ・ 勤務先 − ・ − 印 事務担当者名 印 泊 ＊行かれる方全員のお名前をご記入ください 被保険者番号 ― 利 用 者 区 分 幼児食の希望 男・女 被保険者・被扶養者・その他 要・不要 男・女 被保険者・被扶養者・その他 要・不要 男・女 被保険者・被扶養者・その他 要・不要 男・女 被保険者・被扶養者・その他 要・不要 男・女 被保険者・被扶養者・その他 要・不要 男・女 被保険者・被扶養者・その他 要・不要 男・女 被保険者・被扶養者・その他 要・不要 大人（６才以上） 年 齢 名 ・ 幼児（６才未満） 名 備 合計 考 名 ＜＜ご 注 意＞＞ １．上記利用者区分欄の被保険者・被扶養者（保険証に記載されている家族） ・その他（それ以外の者）は必ず○で囲んでください。 ２．利用料 ①大人８，０００円（6 才以上） ②幼児は 6 才未満です。宿泊料は無料ですが、食事をとる場合は幼児料金１，３００円となり精算は現地でお願いします。 ３．申込方法 ①この申込書の太線内をすべてご記入ください。 ②関東百貨店健康保険組合へＦＡＸ０３−３８３４−７４９３してください。 ③申込は、このＦＡＸ用紙で受付ます（郵送不可） 。 ④この申込の結果は、２ヶ月前の１日から２０日までに受け付けた分は２１日以降、利用日の１ヶ月前の１日から利用日の １０日前までの分は、７日以内に利用代表者または事務担当者にご連絡します。 ４．関東百貨店健康保険組合の受付等 ①受付期間 利用月の 2 か月前の 1 日から利用日の１０日前迄の間、この申込書を上記へＦＡＸしてください。 受付 午前１０時∼午後４時３０分迄 ②休 館 日 原則として、とよさか第２・４の月・火曜日、きぬがわ第１・３の月・火曜日。 ５．キャンセル ①利用日の４日前から２日前まで、利用者負担額の５０％（被保険者・被扶養者３，０００円その他４，０００円／１名） ②前日及び当日、利用者負担額の１００％（被保険者・被扶養者６，０００円その他８，０００円／１名） 関 可 不可 月 日より 東 百 泊 貨 店 健 保 大人 回 答 人・小人 欄 人・幼児 人 計 人 残念ながら、今回のお申込はご希望に添えません。 担当者印 （回答日 月 日） （ご記入いただいた個人情報につきましては施設利用に関する案内資料の送付、申込内容の確認、施設への利用連絡以外の目的で 使用することはありません。なお、本申込書は当該保養所に宿泊確認書としてＦＡＸにて転送いたします。）
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