健康保険　傷病手当金支給申請書　（第　１　回目）記入例 ※①～⑪は必ずご記入ください。裏面の記入上の注意をご参照のうえご記入ください。記号ﾌﾘｶﾞﾅｶﾅｶﾞﾀ　ｲﾁﾛｳ ② 1111 ① 被保険者の金被金型　一郎　㊞　被保険者証の番号氏名と押印型記号･番号 123 生年月日昭和・平成 39　年　1　月　1　日保〒 000 － 0000 ④ 被保険者の住所東京都港区西00-00 （申請者）険金型工業（株） ⑤ 事業所の名称者 ⑥ が記入 ⑧ 発病・負傷の　原因や状況等を詳しく平成 27 年 2 月 2 日（ ⑦ 第三者行為によるものですか。 4 年　4　月　1　日 □ はい □ いいえ ※「はい」の場合は「傷病届」を提出してください。月自動車部品用金型仕上工電話　000 （ 000 ） 0000 被保険者の資格を取得した年月日昭和・平成右踵骨骨折傷病名　③ あなたの具体的な仕事内容曜日）　午前・午後　8　時　30　分頃（発病・負傷の原因や状況等を具体的に記入してください。ｹｶﾞ、負傷の場合は初回申請分のみ下の(ｱ)～(ｴ)についても記入してください。） ○○体育館で、個人的に所属している地域のバレーボールチームの練習時にジャンプをした際に着地に失敗した。 (ｱ) ｹｶﾞ（負傷）をした日の勤務状況出勤　・　欠勤　・　有給　・　休日　・　出張　・　その他（　）午前・午後　8　時　50　分～午前・午後　6　時　10　分会社内　・　通勤、退社の途中　・　道路上　・　自宅　・　その他（　○○体育館　） (ｲ) ｹｶﾞ（負傷）をした日の始業、終業時刻（退社時刻）す (ｳ) ｹｶﾞ（負傷）をした場所 (ｴ) ｽｷｰ・ｽﾉｰﾎﾞｰﾄﾞ、その他会社の部活動、実業団　・　社内行事(強制・任意)　・　個人の趣味でしているもの／　第三者との接触等による　・　自分ひとりによる転倒等　・　施設や設備の不備によるる (ｴ) ｽﾎﾟｰﾂの負傷の場合 ⑨ ⑩ 左記期間中の □ 受けた □ 今後受ける療養のため休んだ期間平成　27　年　2　月　3　日　から日間 41 （申請期間）報酬の状況と □ 受けない □ 今後も受けない平成　27　年　3　月　15　日　まで ⑪ 障害年金または老齢年金を受給していますか。 □ はい □ 障害年金受給している場合、どちらを受給していますか。 □ 老齢年金こ ⑫ 上記⑪で障害年金を「受給している」または「請求中」と答えた場合、受給の要因となった（なる）傷病名を記入してください。 ⑬ 上記⑪で障害年金または老齢年金を「受給している」と答えた場ろ合、支給開始年月を記入して年金証書等のコピーを添付してく受給開始年月ださい。（⑨の期間の受給額がわかるもの） □ 請求中 □ 障害年金 □ 老齢年金 □ いいえ昭和平成年　月 ※在職中の方は、以下の委任状へ署名・捺印をお願いします。本請求にかかる給付金の受領を下記の者に委任します。被保険者（申請者） ⑭ 委任状委任された者の住所東京都港区西00-00 氏名金型　一郎平成 27 年　3　月　31日金㊞型東京都千代田区神田駿河台0-0 金型工業金型工業株式会社株式会社氏名代表取締役　金型　太郎㊞住所 * 在職中の方は、事業所への振込となりますので事業所の健保口座名義人へ受け取りを委任してください。代表者印資格喪失された方は個人口座への振込ができますので、個人振込を希望される方は以下へ振込先をご記入ください。銀　行 ⑮ 金融機関名信用金庫振フリガナ込口座番号普通・当座　№ 先名義人事業所担当者名社会保険労務士の提出代行者名及び連絡先支店平成　年　月　日提出受　付　印 ※健保使用欄日本金型工業健康保険組合 15.3 ※ この期間にかかる出勤簿（タイムカード）と賃金台帳の写しを添付してください。 ⑯ 労務に服さなかった期間平成　27　年　2　月　3　日　～　平成　27　年　3　月　15　日迄　41　日間 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 事出勤＝出 2　月有有有有有有有有有有有有有有有有欠欠欠勤＝欠有給＝有 3　月業早退＝早休日＝月主⑰ 証通勤手当※ ( 役付 )手当す ( 家族 )手当考欠欠欠欠 250,000 基本給の計算式 10,000 満額 3,000 × 出勤日数稼働日数20日 5,000 8,000 その他手当の計算式 22 東京都千代田区神田駿河台0-0 事業所名称金型工業　株式会社事業主氏名代表取締役　金型　太郎金型　一郎右踵骨骨折 (１) 認めた期間ころ満額基礎日数21日 × 欠勤日数有　・　無 24 電話　000 （ 000 ） 0000 の期間は、証明日以前の期間を記入してください。 23 療養の給付開始年月日（初診日） (１) 年　月　日 (3) 年　月　日発病または負傷の原因左記のうち入院期間 H27 年　2 月　2 日 (2) バレーボールの練習時にジャンプし受傷 25 41 日間 27 年 3 月 31 日 H 27　年　2　月 3　日から 10 日間 H　27　年　2　月　12　日まで入院健保　・　自費　・　公費（　）転帰治癒　・　繰越　・　中止　・　転医２　月１２３４５６７８９ 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 27 診療日を診療 16 ○で囲んで３　月１２３４５６７８９ 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 実日数日ください。月１２３４５６７８９ 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 28 上記の期間中における「主たる症状および経過」　「治療内容、検査結果、療養指導」等（詳しく） 26 2/2に踵骨を骨折し、午後9時頃救急外来。緊急で2/3に右踵骨折観血術施行。以後リハビリを行い退院となった。 29 と欠勤日数療養費用の別入るＨ 27 年　3　月　15　日まで金型工業株式会社㊞代表者印 ※ 発病・負傷の平成　27 年　2 月　2 日　発病・負傷年月日記す × 平成事業所所在地者 24労務不能とＨ 27　年　2　月　3　日からを満額基礎日数21日への診断書の提出 (3) 担見満額－欠勤控除の場合は欠勤控除の計算式休職中　・　復職済　（　3 月　30 日～）申請期間における事業所養傷病名 (2) 意欠通勤手当は6ヶ月分（1/16～7/15）を1月に支給しているため1月分の給与明細を添付。 ○○手当は当月、○○手当は翌月に支給。 21 患者名が欠 ⑳ 上記のとおり相違ないことを証明します。ろ当欠日そ時日給月・・・・の給給月給他給と申請時現在の就労状況療欠 ( 住宅 )手当 ※通勤手当を数ヶ月分まとめて支給されている場合には、支給月の賃金台帳の写しも添付してください。る備こ欠（例）満額/稼働日数（○日）×出勤日数、満額/基礎日数（○日）×欠勤日数、満額－（満額/○日×欠勤日数）等基本給明欠 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 ⑱ □ はい賃金の締日 15 労務に服することができなかった日期間に対して、賃金を支給しまし当月賃金の支払日 □ いいえ 28 翌月日た（します）か？ ⑲ 請求期間を含む賃金計算期間の賃金計算方法を記入してください。 1ヶ月全て出勤賃金台帳に記載されている金額の計算式（枠内に記入できないときは添付の賃金台帳の写しの余白等にご記入ください）区分したときの満額給与の種類が 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 欠症状経過からみて従来の職種について労務不能と認められた医学的な所見入院加療及び退院後3/15まで立ち作業の就労は困難と判断した。 30　上記のとおり相違ありません。平成　27　年　3　月　20　日証明医療機関の所在地東京都港区赤坂0-0 医療機関の名称東京総合病院東医師の氏名整形外科　東京　花子京㊞電話　03　（　0000　）0000