山武市プレミアム商品券取扱店申込書兼誓約書 山武市商工会会長 様 当店（事業所）は本事業の趣旨を理解し、それに賛同して山武市プレミアム商品券取扱店（事業所）として 申請致します。 また参画にあたり自ら商品券を購入し自店で使用されたかのように偽り換金する行為や、使用された商品 券を再び使用するような行為等の不法行為をしないことを誓約します。 万一それが発覚した場合は、相当の処罰（詐欺罪）を受けることに同意します。 平成 年 月 日 フリガナ 事業所名 法人又は 代表者氏名 住 所 連絡先 ⇐ 代表者印 〒 担当者 ☎ fax 会員区分 （携帯） （１） 山武市商工会員 （２） 非会員 フリガナ 取（ チ 扱ラ シ 加掲 載 盟等 に 店使 い 情ま す 報） 店舗名 （屋号・商号） （※事業所の住所と違う場合のみご記入ください） ※所在地 （※事業所と違う場合のみご記入ください） ※連絡先 業 種 担当者 （携帯） ☎ fax （１）小売業 （２）飲食業 （３）サービス業 （４）建設業 （５）その他（ ） 取扱品目等 売場面積 （１）1,000㎡未満（中小店） （２）1,000㎡以上（大型店） 換金手数料を引いた金額を下記の口座へ振込を依頼します。 ※下記の口座は、個人用（私用）ではありません。事業用の口座です。 金融機関名 振込先 預金種別 普通預金 ・ 当座預金 口座番号 フリガナ 口座名義 ※事務局使用欄 受付日 受付番号 会員区分 会員 非会員 店舗区分 中小店 大型店 店舗入力 口座入力
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