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受付番号
鎌ケ谷市長　清水　聖士様
「鎌ケ谷市ふるさととくとく商品券」取扱店参加申請書
鎌ケ谷市ふるさととくとく商品券発行事業の趣旨に賛同し、「商品券取扱店」として参加したいので、次のとおり申込
みいたします。また、申請者が暴力団、暴力団員又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係であることが判明した
場合は、この申請に対し行われた取扱店の登録が取消されること、鎌ケ谷警察署に照会されることに同意します。
また、鎌ケ谷市ふるさととくとく商品券取扱店参加申請を行うに際し、鎌ケ谷市ふるさととくとく商品券取扱店募集要
領を遵守するとともに、不正換金等の行為は絶対に行わないことを誓約いたします。
申込日
事業所
所在地
平成２７年　月　日
〒　-
（フリガナ）
※記入および該当するものに○をして下さい
（フリガナ）
事業所名
代表者名
㊞
※ご記入いただいた名称でチラシ等に掲載します
ＴＥＬ
ＦＡＸ
業種及び
取扱商品
（　）
（　）
ＵＲＬ
Ｅ－ｍａｉｌ
※ 本申請書提出先　※ 以下のいずれか１つに○をつけてください
事業所区分
1. 商工会員
（中小店）
2. 〃
（大型店）
3. 商工会非会員（中小店）
4. 〃
（大型店）
商工会員→
備　考
鎌ケ谷市商工会
鎌ケ谷市南初富6-5-60
商工会非会員→ 鎌ケ谷市（商工振興課）
鎌ケ谷市新鎌ケ谷2-6-1
該当するジャンルに○を付けて下さい。（複数記入される場合には主となるものに◎をして下さい）
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※ご記入いただいた情報に関しては、鎌ケ谷市ふるさととくとく商品券発行事業のみに使用致します。

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