関市プレミアム商品券取扱店登録申請書兼誓約書 平成 年 月 日 関市プレミアム商品券発行実行委員会 御中 申請者 事業所名 代表者名 ㊞ 〒 － 電話番号 ＦＡＸ番号 所在地 当店（事業所）は本事業の趣旨を理解し、それに賛同して関市プレミアム商品券取扱店として申請いたします。 また参画にあたり自ら商品券を購入し自店舗で使用されたかのように偽り換金する行為等の不法行為をしないこと を誓約し、万一それが発覚した場合は、相応の処罰（詐欺罪）を受けることを同意します。 （フリガナ） 店舗名 ※取扱店舗一覧に記載する名称を記載してください 店舗の所在地 〒 ※上記と同じ場合は記入不要 1.小売店 2.飲食業 3.サービス業 4.運輸または通信業、旅行業 業種 5.自動車関連 6.住宅関連 7.その他（ ） 具体的な業種名等 店舗区分 大型店（1,000㎡超） ・ 中小店（1,000㎡以下） 換 金 口 座 申 込 書 下記取引金融機関は換金の際の申出先兼振込先となりますので、関市内の下記金融機関口座を届出どおり正 確にご記入ください。※ただし、郵便局の支店口座・市外の支店口座はご指定できません。 関信用金庫 ・ 十六銀行 ・ 大垣共立銀行 ・岐阜信用金庫 支 店 岐阜商工信用組合 ・ めぐみの農業協同組合 出張所 金融機関 科目 指定口座 口座番号 1.普通預金 2.当座預金 （ﾌﾘｶﾞﾅ） 口座名義 申請いただいた個人情報は、関市プレミアム商品券事業の実施にのみ使用させていただきます。 申請者の同意なしに業務委託先以外の第三者に開示・提供することは一切ございません。 金融機関確認印 ※処理欄 受付日 受付 関商工会議所 ・ 関市西商工会 ・ 関市東商工会 受付者 登録区分 大型店 ・ 中小店 会員確認 会員Ｎｏ． 登録番号
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