様式第１号 「宝の都(くに)・大崎」2015 プレミアム商品券 取扱加盟店 申請書兼誓約書 くに 「宝の都・大崎」プレミアム商品券実行委員会 御中 当事業所は本事業の趣旨を理解し、それに賛同して商品券取扱加盟店として申請いたします。ま た、参画にあたり自ら商品券を購入し自店舗で使用されたかのように偽り、換金する行為や使用さ れた商品券を再び使用する行為等の不法行為をしないことを誓約し、万が一それが発覚した場合は、 相応の処罰（詐欺罪）を受けることに同意します。 ★については、チラシ等の掲載項目となりますので、正確にご記入願います。 登 録 内 容 □新 所 属 団 体 □古川商工会議所 加盟店の種別 規 □変 更(＊変更項目のみに記載) □大崎商工会 □脱 □玉造商工会 退 □非会員 a.大規模事業所大規模小売店舗立地法の適用を受ける「店舗面積」1,000 ㎡以上の小売店。 ※同立地法が適用される店舗を有する小売店も同様 ※同立地法が適用される店舗で、本店所在地が大崎市内にある事業所は「小規模事業所」として取り扱う。 b.本店所在地が大崎市以外にある飲食店（飲食業） 。 □上記に該当する「大規模事業所」「大崎市外にある飲食店」 □上記に該当しない「小規模事業所」 フリガナ 事 業 所 名 フリガナ ＊記入した通り、チラシに掲載されます チラシ掲載用 ★屋号・商号 印 ○ 代 表 者 名 前回加盟の 有 無 □有 □無 〒 所 在 地 連 絡 先 TEL FAX ★主たる業種 ＊左 詰 で 記 入 （10 字以内で記入） 追加のぼり旗 申込数 のぼり旗用ポール ＠５００円(税込)× 希望数 枚＝ 本 銀行 信用金庫 農業(協) 信用組合 受取金融機関 本店 出張所 〔＊ゆうちょ銀行は取扱できません〕 口 座 番 号 □普 円 通 □当 支店 座 フリガナ 口座名義 ※ご記入いただいた情報は、当委員会からの各種連絡・情報提供に利用するほか事業運営上必要な範囲で、一覧表として配布します。 【事務局処理欄】 受付 担当 受付 日 受付 番号 前回の加盟店番号 受領 非会員 負担金 円 □済 のぼり旗代金 受領チェック □済
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