【提出先】
FAX　０３－３９８１－１４０４
豊島区高齢者福祉課　介護予防グループ　宛
認知症サポーター養成講座　申込票
申込年月日
平成
年
月
日
受講団体名
申込者
電話番号
（　）
FAX番号
（　）
連絡先
アドレス
受講対象者及
び人数
人数（
）名
会場
（住所等）
実施希望日時 ①平成　年　月　日（　）　午前・午後　時　分　～　時　分
（必ず第２希望ま
でご記入下さい）
機材の有無
②平成　年　月　日（　）　午前・午後　時　分　～　時　分
③平成　年　月　日（　）　午前・午後　時　分　～　時　分
①テレビとDVD再生機またはビデオデッキ
有　・　無　②パソコン（ＤＶＤ視聴可能なもの）
有　・　無　③プロジェクター
有　・　無　④スピーカー（パソコンにつなぐ）
有　・　無　⑤スクリーン（ホワイトボード・模造紙　可）
有　・　無　テキストは受講者ひとり1冊（103円）必要です。
別途送料1,000円がかかります
テキスト・ステッカー
ステッカーは1枚206円で、希望制です。
購入数　冊
購入する（　）枚　・　購入しない
請求書の宛先 〒
＜担当＞
豊島区高齢者福祉課　認知症担当係　電 話 ： ０３－３９８１－１５６４
Ｆ Ａ Ｘ ： ０３－３９８１－１４０４
Ｅーmail　：A0015301＠city.toshima.lg.jp

〔 集中講義 〕 教 科： 地理歴史 科 目： 三浦半島の文化A・B・C 単 位 数

様式1（PDF：53KB）

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