川口少年少女ミュージカル団 入団応募用紙 申し込み日付 ： 平成 年 月 日 フリガナ 氏 名 生年月日 平成 年 月 日 年 齢 歳 （平成２７年４月１日現在） 性 別 男 ・ 女 携帯電話 （ ） 〒 住 所 自宅電話 （ ） 学校名 学年 ： 年生（平成２７年４月１日現在） 団体名 ・ 教室名 ・ クラブ活動名等 名 前 経験年数 続柄 年齢 名 前 続柄 年齢 家族構成 緊急連絡先 名 称 ： 電話番号 ： 顔写真 １枚 と 全体写真 １枚 を添付して下さい。 （枠内に収めてください。） 顔 写 真 全体写真 同 意 書 川口少年少女ミュージカル団に入団の応募をすることに同意します。 保護者氏名 ㊞ （ 続柄： ） ※ ご記入いただきました個人情報は法令に基づき、公益財団法人 川口総合文化センターが 厳重に管理いたします。
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