川口少年少女ミュージカル団 入団応募用紙
申し込み日付 ： 平成　年　月　日
フリガナ
氏　名
生年月日
平成　年　月　日
年　齢
歳　（平成２７年４月１日現在）
性　別
男　・　女
携帯電話
（　）
〒
住　所
自宅電話
（　）
学校名
学年 ： 年生（平成２７年４月１日現在）
団体名　・　教室名　・　クラブ活動名等
名　前
経験年数
続柄 年齢
名　前
続柄 年齢
家族構成
緊急連絡先 名 称 ：
電話番号 ：
顔写真 １枚 と 全体写真 １枚 を添付して下さい。　（枠内に収めてください。）
顔 写　真
全体写真
同　意　書
川口少年少女ミュージカル団に入団の応募をすることに同意します。
保護者氏名　㊞　（ 続柄：　）
※ ご記入いただきました個人情報は法令に基づき、公益財団法人 川口総合文化センターが
厳重に管理いたします。