東京建物不動産販売株式会社 御中 登 録 受 付 票・ 入 居 申 込 書 ご登録者及びお申込者は、ご登録及びお申込みにあたり、下記の「個人情報のお取扱いに関 して」をお読み下さい。また、下記の内容について、同意するものとします。 コーシャハイム千歳烏山 登 録 物 件 第 1 期 結 果 円／月 条 管理費 円／月 件 基本サービス費 円／月 受付番号 契 ク サ タ ロ ケ月 ウ 年 収 印 生年月日 （西暦） １９３２ 年 ５月 １０ 日 生 （ ８１才） 〒○○○－○○○○ 東京都台東区浅草2－△－□－○○○号室 マンション名 （ △□△ハイツ ０３ （ ○○○○ ） ○○○○ 住 所 ＴＥＬ ＦＡＸ 携帯 居住形態 約 後見人 ０９０ （ ） （ ○○○○ ） ） 資 産 ○○○○ 持家 ・賃貸 ・社宅 ・親族持家 ・その他 居住年数 40 年 要介護度 ・インシュリン投与 ・鼻腔 ・胃ろう ・たん吸引 ・中心静脈栄養 認知症の有無 主な既往症 （現在の病気名） ・尿バルーン ・ペースメーカー ・ストーマ ・褥瘡 ・その他（ ） ク サ ハ ナ 申込者との続柄 コ 浅草 花子 氏 名 年 収 妻 生年月日 （西暦） １９３５ 年 ８ 月 ２０日 生 （ ７８才） 同 住所 同 居 人 ＴＥＬ ＦＡＸ 携帯 居住形態 後見人 上 （ 同 上 ） （ （ ） ） 持家 ・賃貸 ・社宅 ・親族持家 ・その他 居住年数 40 資 産 ・インシュリン投与 ・鼻腔 ・胃ろう ・たん吸引 ・中心静脈栄養 ・尿バルーン ・ペースメーカー ・ストーマ ・褥瘡 ・その他（ ） 日本レンタル保証㈱を [ ・利用しない ・利用する ] ↑ 、 原 則 。 三 親 等 内 の ご 親 族 の 方 を お 立 て 下 さ い 帯 保 証 人 ・ 身 元 引 受 人 ・ 緊 急 連 絡 先 同 上 老齢厚生年金 その他公的年金 同 上 企業年金等 年額○，○○○，○○○ 個人年金 年額○，○○○，○○○ その他収入 親族からの支援 年額○，○○○，○○○ 合計 ○○，○○○，○○○ 銀行預金 所有不動産 同 上 その他資産 円 円 円 円 円 円 円 円 円 同居配偶者等を含む 遺族年金等 企業、団体、組合 △△年金保険（△△損保） 不動産賃貸、給与、証券配当等 年 （無 ・ 有 ⇒ 氏名 続柄 『現在実施している医療行為』がございましたら、○を付けて下さい。 該当する□に チェックを入れてくださ い。 連 高血圧、糖尿病 老齢基礎年金 個 人 （ 男 ・ 女 ） ア サ 自 立 ・ 申請中 要支援 （ １ ・ ２ ） ･ 要介護 （ １ ・ ２ ・ ３ ・ ４ ・ ５ ） （ 有 ・ 無 ） 感染症の有無 （ 有 ・ 無 ） 将来的に不安を感じるから・・等 ＊お申込み（ご転居）の理由 フリガナ 老齢基礎年金 年額○，○○○，○○○ 円 同居配偶者等を含む 老齢厚生年金 円 その他公的年金 円 遺族年金等 年額○，○○○，○○○ 円 企業年金等 企業、団体、組合 年額○，○○○，○○○ 円 個人年金 △△年金保険（△△損保） その他収入 円 不動産賃貸、給与、証券配当等 親族からの支援 円 年額○，○○○，○○○ 円 合計 ○○，○○○，○○○ 円 銀行預金 所有不動産 自宅（戸建、築40年、土地35坪） その他資産 （無 ・ 有 ⇒ 氏名 続柄 『現在実施している医療行為』がございましたら、○を付けて下さい。 者 食事のご希望(有料） ： 有 ・ 無 終身建物賃貸借契約・サービス提供契約 浅草 太郎 氏 名 ） 物件を知ったきっかけ ①紹介 ②広告 ③現地看板 ケ月 ④インターネット ⑤ﾀﾞｲﾚｸﾄﾒｰﾙ 管理運営会社面談ご希望日： 月 日 ⑥新聞 ⑦雑誌 ⑧紹介業者 *具体的に名称をご記入下さい。 敷 金 契約形態 サ 号室 受付者 ※受付番号が抽選番号となります。 個 人 （ 男 ・ 女 ） ア ○○○ お名前：（ 浅草 太郎 ） 電話番号：（ ０９０－○○○○－○○○○ ） ご本人様との関係：（ 本人 賃 料 フリガナ 本 ご登録日 平成 年 月 日 部屋番号 当 ・ 補（ ） ・落 抽 選 結 果 連 絡 先 見 要介護度 認知症の有無 主な既往症 （現在の病気名） 自 立 ・ 申請中 要支援 （ １ ・ ２ ） ･ 要介護 （ １ ・ ２ ・ ３ ・ ４ ・ ５ ） （ 有 ・ 無 ） 感染症の有無 （ 有 ・ 無 ） なし *保証会社をご利用いただく場合でも、身元引受人様は必要となります。 □連帯保証人 □残置物引受人 □敷金受取人 □身元引受人 □緊急連絡先 残 置 物 引 受 人 ・ 敷 金 受 取 人 フリガナ アサクサ イチロウ 申込者との関係 氏名 浅草 一郎 長男 生年月日 （西暦） 住所 １９６２ 年 ７ 月 ９ 日 （ ４８ 才） 勤 務 〒○○○－○○○○ 東京都世田谷区世田谷○－△－□－○○○号室 先 ＴＥＬ ０３ （ □□□□ ） □□□□ 携帯 （ ） 居住形態 持家 ・賃貸 ・社宅 ・親族持家 ・その他｢ 」 ○○○○○株式会社 名 称 住 所 〒○○○－○○○○ 東京都中央区日本橋○－△－□ ０３ （ △△△△ ） △△△△ ( ) 業種 年収 製造業 １２００ 万円 所属・役職 勤続 25 年 ＴＥＬ ＦＡＸ □連帯保証人 □残置物引受人 □敷金受取人 □身元引受人 □緊急連絡先 フリガナ 氏名 ウエノ サチコ 申込者との関係 上野 幸子 長女 生年月日 （西暦） １９６５年 ６ 月 ２８ 日 （ ４５ 才） 勤 務 名 称 住 所 ＴＥＬ ＦＡＸ 東京都台東区上野○－△－□ 先 業種 ＴＥＬ ０３ （ ◇◇◇◇ ） ◇◇◇◇ 所属・役職 携帯 （ ） 居住形態 持家 ・賃貸 ・社宅 ・親族持家 ・その他｢ 」 住所 〒○○○－○○○○ 〒 （ ( ） ) 年収 勤続 万円 年 【お 客 様 各 位】 この「登録受付票・入居申込書」が事実と相違し、記載内容が入居資格条件に適合しないとき、また契約諸条件に適合しない場合には、申込書をご提出後お断 りすることがございます。また、本「登録受付票・入居申込書」がは審査結果に関わらず返却いたしません。 ①入居審査結果についての理由・内容についてのお問い合わせには、一切お答えできません。予めご了承ください。 ②申込書記載の各種連絡先に照会させていただく場合がございます。予めご了承ください。 ③連帯保証人様・身元引受人様に対し、意思確認のご連絡をさせていただく場合がございます。予めご了承ください。 ■個人情報のお取扱いに関して■ 本申込書は、東京建物不動産販売株式会社が募集する賃貸物件に入居を希望されるお客様を対象に、①入居希望住戸の把握、②入居審査・保証審査、③賃貸物件の募 集等に関する情報の提供、④賃貸事業に関する市場調査（商品企画等）、⑤今後の広告計画等への反映、⑥損害保険加入に関する情報の提供、⑦介護運営会社や医療機 関との面談に関する情報の提供等を目的としてご記入いただくものです。また、建物所有者及びその関係者（建物所有者及び関係者の変更があった場合は、新所有者及び その関係者）と東京建物不動産販売株式会社は原則として収集目的の範囲内で個人情報を利用します。第三者への提供は、受領者との間に再提供の禁止に関する契約を 締結した上で、原則として収集目的の範囲内で行うこととします。なお、今後当方より新規物件のご案内や、アンケートのご協力をお願いする場合がございますので予めご了 承ください。 ～お客様窓口～東京都中央区八重洲1-4-16 東京建物不動産販売株式会社 人事総務部 フリーダイヤル 0120-590-238（受付時間 平日9時30分～17時30分 年末年始休業期間除く） 東京建物不動産販売株式会社 コーシャハイム千歳烏山 募集センター TEL 0120-009-264 ■郵送先：〒103-0028 東京都中央区八重洲1-9-9 東京建物不動産販売株式会社 RM営業部 宛て 2015/4/17 東京建物不動産販売株式会社 御中 登 録 受 付 票・ 入 居 申 込 書 ご登録者及びお申込者は、ご登録及びお申込みにあたり、下記の「個人情報のお取扱いに関 して」をお読み下さい。また、下記の内容について、同意するものとします。 コーシャハイム千歳烏山 登 録 物 件 第 1 期 結 果 当 ・ 補（ ） ・落 抽 選 結 果 連 絡 先 賃 料 管理費 円／月 件 基本サービス費 円／月 契約形態 氏 名 年 収 印 生年月日 （西暦） 年 月 日 生 （ 才） 〒 住 所 マンション名 （ （ （ （ ） ） ） ） 資 産 持家 ・賃貸 ・社宅 ・親族持家 ・その他 食事のご希望(有料） ： 有 ・ 無 居住年数 老齢基礎年金 老齢厚生年金 その他公的年金 企業年金等 個人年金 その他収入 親族からの支援 合計 銀行預金 所有不動産 その他資産 円 円 円 円 円 円 円 円 円 同居配偶者等を含む 遺族年金等 企業、団体、組合 不動産賃貸、給与、証券配当等 年 （無 ・ 有 ⇒ 氏名 続柄 『現在実施している医療行為』がございましたら、○を付けて下さい。 者 受付者 終身建物賃貸借契約・サービス提供契約 個 人 （ 男 ・ 女 ） 後見人 受付番号 物件を知ったきっかけ ①紹介 ②広告 ③現地看板 ケ月 ④インターネット ⑤ﾀﾞｲﾚｸﾄﾒｰﾙ 管理運営会社面談ご希望日： 月 日 ⑥新聞 ⑦雑誌 ⑧紹介業者 *具体的に名称をご記入下さい。 ケ月 フリガナ 約 号室 ※受付番号が抽選番号となります。 敷 金 円／月 ＴＥＬ ＦＡＸ 携帯 居住形態 部屋番号 お名前：（ ） 電話番号：（ ） ご本人様との関係：（ ） 条 契 ご登録日 平成 年 月 日 要介護度 ・インシュリン投与 ・鼻腔 ・胃ろう ・たん吸引 ・中心静脈栄養 ・尿バルーン ・ペースメーカー ・ストーマ ・褥瘡 ・その他（ ） 認知症の有無 自 立 ・ 申請中 要支援 （ １ ・ ２ ） ･ 要介護 （ １ ・ ２ ・ ３ ・ ４ ・ ５ ） （ 有 ・ 無 ） 感染症の有無 （ 有 ・ 無 ） 主な既往症 （現在の病気名） ＊お申込み（ご転居）の理由 個 人 （ 男 ・ 女 ） 申込者との続柄 フリガナ 年 収 氏 名 生年月日 （西暦） 年 月 日 生 （ 才） 住所 同 居 人 ＴＥＬ ＦＡＸ 携帯 居住形態 後見人 （ （ （ ） ） ） 資 産 持家 ・賃貸 ・社宅 ・親族持家 ・その他 居住年数 ・インシュリン投与 ・鼻腔 ・胃ろう ・たん吸引 ・中心静脈栄養 ・尿バルーン ・ペースメーカー ・ストーマ ・褥瘡 ・その他（ ） ↑ 、 原 則 。 三 親 等 内 の ご 親 族 の 方 を お 立 て 下 さ い 円 老齢厚生年金 その他公的年金 企業年金等 個人年金 その他収入 親族からの支援 合計 銀行預金 所有不動産 その他資産 円 円 円 円 円 円 円 円 同居配偶者等を含む 遺族年金等 企業、団体、組合 不動産賃貸、給与、証券配当等 年 （無 ・ 有 ⇒ 氏名 続柄 『現在実施している医療行為』がございましたら、○を付けて下さい。 日本レンタル保証㈱を [ ・利用しない ・利用する ] 連 帯 保 証 人 ・ 身 元 引 受 人 ・ 緊 急 連 絡 先 老齢基礎年金 要介護度 認知症の有無 主な既往症 （現在の病気名） 自 立 ・ 申請中 要支援 （ １ ・ ２ ） ･ 要介護 （ １ ・ ２ ・ ３ ・ ４ ・ ５ ） （ 有 ・ 無 ） 感染症の有無 （ 有 ・ 無 ） *保証会社をご利用いただく場合でも、身元引受人様は必要となります。 □連帯保証人 □残置物引受人 □敷金受取人 □身元引受人 □緊急連絡先 申込者との関係 フリガナ 勤 氏名 残 置 物 引 受 人 ・ 敷 金 受 取 人 生年月日 （西暦） 住所 年 月 日 （ 才） 務 〒 先 名 称 住 所 〒 ＴＥＬ ＦＡＸ （ ( ） ) 業種 ＴＥＬ （ ） 所属・役職 携帯 （ ） 居住形態 持家 ・賃貸 ・社宅 ・親族持家 ・その他｢ 」 年収 勤続 年 年収 勤続 年 万円 □連帯保証人 □残置物引受人 □敷金受取人 □身元引受人 □緊急連絡先 申込者との関係 フリガナ 勤 氏名 生年月日 （西暦） 住所 年 月 日 （ 才） 務 〒 先 名 称 住 所 ＴＥＬ ＦＡＸ 業種 ＴＥＬ （ ） 所属・役職 携帯 （ ） 居住形態 持家 ・賃貸 ・社宅 ・親族持家 ・その他｢ 」 〒 （ ( ） ) 万円 【お 客 様 各 位】 この「登録受付票・入居申込書」が事実と相違し、記載内容が入居資格条件に適合しないとき、また契約諸条件に適合しない場合には、申込書をご提出後お断 りすることがございます。また、本「登録受付票・入居申込書」及び「審査の際に提出頂いた書類」は審査結果に関わらず返却いたしません。 ①入居審査結果についての理由・内容についてのお問い合わせには、一切お答えできません。予めご了承ください。 ②申込書記載の各種連絡先に照会させていただく場合がございます。予めご了承ください。 ③連帯保証人様・身元引受人様に対し、意思確認のご連絡をさせていただく場合がございます。予めご了承ください。 ■個人情報のお取扱いに関して■ 本申込書は、東京建物不動産販売株式会社が募集する賃貸物件に入居を希望されるお客様を対象に、①入居希望住戸の把握、②入居審査・保証審査、③賃貸物件の募 集等に関する情報の提供、④賃貸事業に関する市場調査（商品企画等）、⑤今後の広告計画等への反映、⑥損害保険加入に関する情報の提供、⑦介護運営会社や医療機 関との面談に関する情報の提供等を目的としてご記入いただくものです。また、建物所有者及びその関係者（建物所有者及び関係者の変更があった場合は、新所有者及び その関係者）と東京建物不動産販売株式会社は原則として収集目的の範囲内で個人情報を利用します。第三者への提供は、受領者との間に再提供の禁止に関する契約を 締結した上で、原則として収集目的の範囲内で行うこととします。なお、今後当方より新規物件のご案内や、アンケートのご協力をお願いする場合がございますので予めご了 承ください。 ～お客様窓口～東京都中央区八重洲1-4-16 東京建物不動産販売株式会社 人事総務部 フリーダイヤル 0120-590-238（受付時間 平日9時30分～17時30分 年末年始休業期間除く） 東京建物不動産販売株式会社 コーシャハイム千歳烏山 募集センター TEL 0120-009-264 ■郵送先：〒103-0028 東京都中央区八重洲1-9-9 東京建物不動産販売株式会社 RM営業部 宛て 2015/4/17
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