FAX：078-303-0506 平成 （一社）日本福祉用具評価センター 年 月 日 殿 〔経由〕販売代理店等 改良型ハンドル形電動車いす ステッカー交付申込書 申込者（販売代理店等） 住所 〒 氏名又は会社名 印 ＴＥＬ 利用者 住所 〒 氏名 生年月日 性別 □男 □女 年 月 日 ＴＥＬ 使用するハンドル形電動車いす メーカー・車種名（ ） 型式（ ） ※注意事項 ・利用者は鉄道利用時、その都度①から⑤のいずれかの書類を駅窓口等で提示する 必要がありますので、ご留意下さい。 ①補装具交付決定通知書又は補装具費支給決定通知書 （決定内容欄に「ハンドル形電動車いす」と記述があるもの） ②ハンドル形電動車いす交付証明書 ③ハンドル形電動車いすに係る補装具費支給証明書 ④障害者手帳の補装具欄に「ハンドル形」の記載があり、市町村の確認印があ る障害者手帳 ⑤介護保険制度により指定福祉用具貸与事業所又は指定介護予防福祉用具貸与 事業所から発行されるハンドル形電動車いす提供証明書 ・個人情報の取り扱いについては、鉄道事業者からステッカー交付に係る照会があ った場合のみ鉄道事業者に対して公表し、それ以外には公表いたしません。 ・ご利用者の住所にステッカーを送付いたしますので、お間違いのないよう、ご記 入下さい。
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