禁煙費用補助申請書の手引き禁煙補助剤（パッチ・ガム等）を利用された場合の自己負担額に対し、健保組合で補助金を支給する制度です。対象者ヤマトグループ健康保険組合の被保険者資格のある社員申請回数 1人1回　（購入が数回に分かれる方は、数回分まとめて申請してください）補助対象期間平成27年4月～平成28年3月（平成28年3月31日までに申請してください）補助金の上限自己負担額に対し￥20,000を上限とする提出書類 1）禁煙費用補助申請書 2）領収書原本を申請書左裏へホッチキス留してください。注意：領収書には、購入日・購入者名・薬局名等の明記と押印がされていれば、レシートタイプでも可です。 ※　提出して頂いた領収書は返却しません。提出先所属の人事総務課給付金の支給・申請書提出後、およそ２ヵ月後に給与振込となります。・給与明細の健保給付（ケンポキユウフ）欄と、別途お渡しする「給付金のお知らせ」をご確認ください。記入上の注意太枠内をすべて記入してください。 ⑩禁煙補助剤購入日、健康保険組合の被保険者であったが申請する日が退職後となった方は、記入してください。 ⑪申請前に不備がないかチェックしてください。その他注意事項 ■上限￥20,000を超えた分について補助金の支給はありません。 ■禁煙外来や保険扱い（窓口で一部負担）で利用した場合は、補助金の対象外となります。問い合わせ先　ヤマトグループ健康保険組合　ヘルスケア推進担当グループ　ＴＥＬ:03-3543-4271 左裏　領収書ホッチキス留ＹＴＣ用禁煙費用補助申請書 ※太枠内を全てご記入ください。 ①申請日平成　年　月　日フ　リ　ガ　ナ ②　保険証記号-番号 11　－印　③　被保険者名 ④　事業所コード - ⑤　事業所名 ⑦　生　年　月　日昭和・平成　年　月　日年齢 ⑥　勤務先　電話番号 - （）歳 - ⑧ 禁煙補助剤を購入した薬局名等 ⑨ 自己負担費用円 ※ 支給額（健保使用欄）円 ⑩退職後に申請する方　振込先を記入してください。金融機関名口座番号銀行支店普通フリガナ口座名義 ※　この請求に係わる補助金の受領を下記代理人に委任します。 ⑪【提出前のチェック！】 □記入もれはありませんか？　□捺印はしましたか？　□領収書原本は添付しましたか？　上記の通り相違ないことを証明します。代理人記入欄平成　年　月　日住所〒104-0061 東京都中央区銀座2丁目16番10号ヤマト運輸株式会社氏名　事業主代理人人事戦略部長渡邊　一樹ＴＥＬ　03（3541）3411 印作成社会保険労務士（東京都社会保険労務士会）提出代行者大西克芳ＴＥＬ：03-3544-8616 ヤマトグループ健康保険組合