主催：格闘技フェス実行委員会・主催者記入欄参加費　済　/　未収第３回ビギナーＭＭＡオープントーナメント写真貼付 ☆出場申し込み・誓約書☆ 私は大会ルールを守り、全力を尽くして正々堂々と試合をする事を誓います。単色のバックの前に本人また、大会中の事故・負傷・死亡・後遺症などに対しては、誰にも責任を問うものではなく、主催者および関係者に一切の異議申し立てをしない事を誓約し、出場を申し込みます。また、本大会に関するあらゆる著作権・肖像権、およびそれらに付帯する権利は、すべて主催者に帰属する事を了承します。胸から上であること。パソ単身で正面向き無帽、コンのプリントやスナップ写真、ふざけた写真不可。最近、６ヶ月以内に撮影した写真であること。 ※出場申込には、別紙の医事項目チェック表の添付が必要です。医事項目チェック表の添付がないものは受けません。ふりがな氏名印保護者印 ※署名を兼ねていますので、必ず自筆して下さい。未成年者は、保護者の方も自筆して下さい。生年月日：　年　月　日(満　歳)　血液型：　性別：　男　・　女住所：〒　－国籍:　電話番号：　携帯番号：緊急連絡先番号：　(　宅)　/　本人との関係：身長：　ｃｍ　通常体重：　ｋｇ　職業/学校名・勤務先：所属道場名：　電話番号：　代表者名：血液検査報告書について：　□入墨なし　□提出済み(　月　日頃)　□今回提出＞大会当日受付 ※入墨を入れている方は選手登録の際ＨＩＶ、Ｂ型・Ｃ型肝炎に関する血液検査報告書(必ず検査結果数値の入ったもの)を提出して下さい。検査報告書の有効期限は検査日から1年間です。提出なき場合試合に出場できません。　※コピーでも可。 ※応募する階級のチェック欄に○をつけましょう。階級チェック ■ビギナー修斗戦績：　□　初出場　□　勝　敗　分ミニマム級 (47.6Ｋｇ以下) ※トーナメント戦績含むフライ級 (52.2Ｋｇ以下) バンタム級 (56.7Ｋｇ以下) ●トーナメント戦績：フェザー級 (61.2Ｋｇ以下) ライト級 (65.8Ｋｇ以下) ウェルター級 (70.3Ｋｇ以下) ●最近の出場(大会/開催日/相手/結果)：ミドル級 (77.1Ｋｇ以下) ライトヘビー級 (83.9Ｋｇ以下) クルーザー級 93.0Ｋｇ以下) ●その他の試合戦績：ヘビー級 (120.2Ｋｇ以下) スーパーヘビー級 (120.2Ｋｇから無制限) ◆武道・格闘技歴(必ず記入して下さい。格闘技歴がない場合は、スポーツ歴を記入して下さい。)