参加申込書;pdf

2015 格闘技フェスティバル
Vol.1
第３回アマチュア修斗関東オープントーナメント大会要項
【日
時】2015 年 3 月 29 日(日)
9:00 選手集合チェック開始
11:00 試合開始予定
【会
場】埼玉県富士見市立市民総合体育館柔道場／埼玉県富士見市鶴馬 1887-1
【主
催】格闘技フェスティバル実行委員会
【内
容】第３回ビギナーＭＭＡオープントーナメント大会と第２回ジュニアＭＭＡ関東オープン大会
を同時に開催します。
【参加費】日本修斗協会オフィシャルクラブ在籍選手 5,000 円
それ以外の選手 6,000 円
【応募方法】出場希望者は各参加申込書、医事チェック票に必要事項(ふりがなを含む)をすべて記入し、
押印、写真貼付し、参加費を同封の上、現金書留にて下記住所までお申込み下さい。
【締め切り】2015 年 3 月 23 日(月)必着
【お問合せ】格闘技フェスティバル実行委員会
〒354-0024 埼玉県富士見市鶴瀬東 1-2-35-2F 総合格闘技道場ＳＴＦ内
TEL 049-253-7358
【出場資格】18 歳以上の感染症のない健康優良な男性および女性で、スポーツ保険に加入している選手。
※1. 男女問わず。また 20 歳未満の方は保護者のサインが必要です。
※2. 参加者にはスポーツ保険の加入を義務づけます。各個人の加入に関しては参加者本人の責務とします。
大会中の負傷に対しては大会ドクターが応急処置を行いますが、その後の治療に関しては各個人のスポー
ツ保険にて対応いただくものとします。
※3. 以下のような症状および経験がある方の試合出場は受け付けません。
また直前のドクター・チェックで異常が認められた方は、出場できません。(参加費は返却されます)予め
ご了承下さい。
1)過去 3 ヶ月以内に試合または練習で KO や強いダウンをしている方、2)脳出血、
3)HIV、B 型および C 型肝炎、4)網膜剥離、5)試合出場に充分な視力がない
6)医師に激しい運動を止められているような既往症がある
※4. 女子選手に関しては過去 3 ヶ月以内に下記のような症状があった場合、出場は認められません。
7)妊娠、8)骨盤部の痛み不快感、9)子宮内膜症、10)異常膣出血、11)最近の無月経
12)最近の乳房出血および機能不全
※5. 修斗出場にあたっては、協会への選手登録を行う必要があります。
【アマチュア選手登録について】
1)アマチュア選手登録制度をされていない方は選手登録をお願い致します、今回の出場と同時に選手登録手続
きされる方は、当日会場にて受け付けます。(登録期間:1 月 1 日から 12 月 31 日まで)
登録費新規登録、更新共に 2,000 円(今年度より新規登録料は廃止)と写真 1 枚をご持参下さい。郵送による
事前の登録も可能です。 ※選手登録が済んでいない選手のみ。
2)女子選手は、初期登録費 1,000 円のみで選手登録可能です。更新の場合の年間登録料は必要ありません。
3)入れ墨を入れている選手は、HIV、B 型および C 型肝炎の血液検査報告書提出を提出いただきます。
過去に血液検査を提出している方も、更新には再検査の必要があります。
いずれかに陽性反応があった場合、出場はご辞退いただきます。
【アマチュア修斗公式戦】
１．日本修斗協会制定のアマチュア修斗公式ルールに則った男女別、階級別のトーナメントを実施。2015 年
1 月より施行されたルールにて行います。
２．すねあて、ひざあて、マウスピース、ファウルカップ、グローブに巻く白いビニールテープは各自でご用
意下さい。修斗グローブと修斗ヘッドガードは主催者側が用意します。
(なお、2015 年 4 月 1 日よりアマチュア公式戦において、シンガード、ニーパッド、ショーツは協会認定品
以外の着用は禁止となります)
３．選手登録、ルール等に関しては、日本修斗協会ホームページ
http://j-shooto.com/をご覧ください。
【注意事項】
1)怪我などで欠場となる場合は、主催者まですみやかに連絡して下さい。
また試合前日までに医師の診断書を提出していただきます。診断書の未提出や連絡なしの欠場は、以後のア
マチュアおよびプロ修斗大会への出場が制限されます。
2)本大会に関するあらゆる著作権、肖像権、およびそれらに付帯する権利は、すべて主催者に帰属することに
なります。
3)いかなる理由があっても一度提出した書類、出場費は一切返却しません。
※試合不成立の場合は返金致します。
【募集階級/14 階級】
ミニマム級(47.6 ㎏以下)
フライ級(52.2kg 以下)
バンタム級(56.7kg 以下)
フェザー級(61.2kg 以下)
ライト級(65.8kg 以下)
ウェルター級(70.3kg 以下)
ミドル級(77.1kg 以下)
ライトヘビー級(83.9kg 以下) クルーザー級(93.0 ㎏以下)
ヘビー級(120.2kg 以下)
スパーヘビー級(120.2kg 以上)
■ビギナーＭＭＡ、ジュニアＭＭＡに関しては、下記リンク先をご参照下さい。
格闘技フェスティバル実行委員会
ＢＬＯＧ
http://kakufes.blogspot.jp/
ＦＡＣＥＢＯＯＫ
https://www.facebook.com
主催：格闘技フェス実行委員会　/　認定：JSA
・主催者記入欄
参加費　済　/　未収
第３回アマチュア修斗関東オープントーナメント
写真貼付
☆出場申し込み・誓約書☆
私は大会ルールを守り、全力を尽くして正々堂々と試合をする事を誓います。
単色のバックの前に本人
また、大会中の事故・負傷・死亡・後遺症などに対しては、誰にも責任を問うものではなく、主催
者および関係者に一切の異議申し立てをしない事を誓約し、出場を申し込みます。
また、本大会に関するあらゆる著作権・肖像権、およびそれらに付帯する権利は、すべて主催
者に帰属する事を了承します。
胸から上であること。パソ
単身で正面向き無帽、
コンのプリントやスナップ
写真、ふざけた写真不可。
最近、６ヶ月以内に
撮影した写真であること。
※出場申込には、別紙の医事項目チェック表の添付が必要です。医事項目チェック表の添付がないものは受けません。
ふりがな
氏名
印
保護者
印
※署名を兼ねていますので、必ず自筆して下さい。未成年者は、保護者の方も自筆して下さい。
生年月日：　年　月　日(満　歳)　血液型：　性別：　男　・　女
住所：〒　－
国籍:　電話番号：　携帯番号：
緊急連絡先番号：　(　宅)　/　本人との関係：
身長：　ｃｍ　通常体重：　ｋｇ　職業/学校名・勤務先：
所属道場名：　電話番号：　代表者名：
選手登録について：　□申請済み(　月　日頃)　□今回新規登録　□今回更新登録
※アマチュア選手登録の有効期限は１月１日から１２月３１日までの１年間となりました。今年に入って選手登録をしていない選手の方は登録が必要となります。
血液検査報告書について：　□入墨なし　□提出済み(　月　日頃)　□今回提出＞大会当日受付
※入墨を入れている方は年１回、選手登録の際ＨＩＶ、Ｂ型・Ｃ型肝炎に関する血液検査報告書(必ず検査結果数値の入ったもの)を提出して下さい。提出なき場合試合に出場できません。
※応募する階級のチェック欄に○をつけましょう。
階級
チェック
■アマチュア修斗戦績：　□　初出場　□　勝　敗　分
ミニマム級 (47.6Ｋｇ以下)
※トーナメント戦績含む
フライ級 (52.2Ｋｇ以下)
バンタム級 (56.7Ｋｇ以下)
●トーナメント戦績：
フェザー級 (61.2Ｋｇ以下)
ライト級 (65.8Ｋｇ以下)
ウェルター級 (70.3Ｋｇ以下)
●最近の出場(大会/開催日/相手/結果)：
ミドル級 (77.1Ｋｇ以下)
ライトヘビー級 (83.9Ｋｇ以下)
クルーザー級 93.0Ｋｇ以下)
●アマチュア修斗以外の試合戦績：
ヘビー級 (120.2Ｋｇ以下)
スーパーヘビー級 (120.2Ｋｇから無制限)
◆武道・格闘技歴(必ず記入して下さい。格闘技歴がない場合は、スポーツ歴を記入して下さい。)

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