ニコニコグラップリング＠大森 vol．２　申込書私はニコニコルールを守り、全力を尽くして正々堂々と試合をすることを誓います。大会中の事故、負傷、死亡、後遺症などに対しては、誰にも責任の所在を問うものではなく、主催者および関係者に一切の意義申し立てをしないことを誓約し、出場を申し込みます。本大会に関するあらゆる著作権、肖像権、およびそれらに付帯するすべての権利は、全て主催者に帰属することを了承します。署名　印（未成年者は保護者のサイン）エントリー階級 -52kg級 -56kg級 -60kg級 -65kg級 -70kg級 -76kg級 -83kg級 +83kg級　（女子は現体重を記入） ①ニコニコビギナー　②ニコニコ　③スーパーニコニコ　試合内容 ④ニコニコエキスパート　身長現体重 cm ※入場曲　１．希望する　２.希望しない血液型 kg 型性別フリガナ氏名印男性・生年月日 19 年月女性日 ( 歳) キャッチコピー　（主催者側で変更する場合あり）リングネーム希望の方はご相談ください〒－住所連絡先電話 FAX 携帯 E-mail 職業勤務先名称現在の練習週に　回　頻度格闘技歴所属ジム指導者名 ※格闘技歴は過去のものと現在のものを必ず書いてください。　例)柔道2年初段、総合格闘技半年スポーツ安全保険加入済未加入　（未加入の方は大会までに加入して下さい）過去のニコニコ戦績（わかる範囲でできるだけ詳しく）　戦　勝　敗出場したニコニコ大会･　初出場年　月年　月年　月年　月年　月年　月その他の大会の出場経験とその結果(あればタイトル）備　考　（対戦相手に対する希望などありましたら記入して下さい） ※記述に虚偽があったり、不記載があった場合は出場できないこともあります