参加費　済　／　未収（一社）日本修斗協会　四国選手権実行委員会　主催・主催者記入欄第9回四国アマチュア修斗選手権大会写真貼付 The 9th Shikoku Amateur Shooto Championship 2016 単色のバックの前に本人単身で正面向き無帽、胸から上であること。パソコンのプリントやスナップ写真、ふざけた写真は不可。最近、６ヶ月以内の ☆出場申し込み・誓約書☆ 私は大会ルールを守り、全力を尽くして正々堂々と試合をする事を誓います。また、大会中の事故・負傷・死亡・後遺症などに対しては、誰にも責任を問うものではなく、主催者および関係者に一切の異議申し立てをしない事を誓約し、出場を申し込みます。また、本大会に関するあらゆる著作権・肖像権、およびそれらに付帯する権利は、すべて主催者に帰属する事を了承します。 ※出場申込には、別紙の医事項目チェック表の添付が必要です。医事項目チェック表が添付されていない申込は受け付けません。ふりがな氏名　印　保護者　印 ※署名を兼ねていますので、必ず自筆してください。未成年者は、保護者の方も自筆してください。生年月日：　年　月　日（満　歳）　血液型：　性別　男　：　女国籍：　電話番号：　携帯番号：　緊急連絡先電話番号：　（　宅）／本人との関係：身長：　ＣＭ　・　通常体重：　Ｋｇ　職業/学校名・勤務先：　所属道場名：　（オフィシャルジム／その他）　電話番号：　代表者名：選手登録について（該当箇所にチェック）：　□　申請済み（　月　日頃）　・□　今回申請血液検査報告書について　：　□　入墨なし　・□　提出済み（　月　日頃）　・□　今回提出 ※入墨を入れている選手は年１回、選手登録の際にＨＩＶおよびＢ型、Ｃ型肝炎に関する血液検査報告書（必ず数値に入ったもの）を提出していただきます。提出なき場合は試合に出場できません。 ※応募する階級のチェック欄に○をつけてください。 ■アマチュア修斗戦績： □ 初出場　階級チェックミニマム級　47.6kg以下（-105lb）フライ級　52.2kg以下（-115lb） □　勝　敗　分け ※トーナメント戦績含む ●トーナメント戦績：バンタム級　56.7kg以下（-125lb）フェザー級　61.2kg以下（-135lb）ライト級　65.8kg以下（-145lb） ●最近の出場（大会名/開催日/相手/結果）：ウェルター級　70.3kg以下（-155lb）ミドル級　77.1kg以下（-170lb）ライトヘビー級　83.9kg以下（-185lb） ■修斗グラップリング戦績： □ 初出場　クルーザー級　93.0kg以下（-205lb） ●トーナメント戦績： □　勝　敗　分けヘビー級　120.2kg以下（-265lb）スーパーヘビー級　120.2kgから無制限（+265lb） ●最近の出場（大会名/開催日/相手/結果）： ◆武道＆格闘技歴および修斗以外の格闘技（必ず記入の事。格闘技歴のない場合は、スポーツ歴を記入してください。）Ｊ　Ａ　Ｐ　Ａ　Ｎ　Ｓ　Ｈ　Ｏ　Ｏ　T　ＯＡ　Ｓ　Ｓ　Ｏ　Ｃ　Ｉ　Ａ　Ｔ　Ｉ　Ｏ　Ｎ