平成２７年度　認知症介護実践リーダー研修　受講申込書申込日平成　年　月　日１．基本情報 ※申し込み内容の確認をする場合がありますので、必ずご本人の自筆によりご記入ください。ふりがな性別生年月日職　種 □管理者　□生活相談員 □男性昭和 □介護職員　□看護職員年　月　日 □介護支援専門員　□栄養士 □女性平成 □その他（　）氏名勤務先（施設名等）※１勤務先（施設等）住所〒　－　勤務先（施設等）電話番号勤務先（施設等）ＦＡＸ番号所属法人等名称所属法人等住所〒　－　所属法人等電話番号所属法人等ＦＡＸ番号勤務する事業所の種別※２ □認知症対応型通所介護事業所　□認知症対応型共同生活介護事業所　□小規模多機能型居宅介護事業所 □複合型サービス事業所　□介護老人福祉施設　□介護老人保健施設　□介護療養型医療施設 □特定施設入居者生活介護事業所　□居宅介護支援事業所　□通所介護事業所　□訪問介護事業所 □短期入所介護事業所　□訪問看護事業所　□その他（　）介護保険施設・事業者等において介護業務に従事した年数（通算）※３年ヶ月研修受講歴※４研修名修了年月日認知症介護実践者研修年　月　日痴呆介護実務者研修　基礎課程年　月　日取得資格※５ □医師　□歯科医師　□薬剤師　□保健師　□助産師　□看護師　□准看護師　□理学療法士 □作業療法士　□社会福祉士　□介護福祉士　□視能訓練士　□義肢装具士　□歯科衛生士 □言語聴覚士　□あん摩マッサージ指圧師　□はり師　□きゅう師　□柔道整復師　□栄養士（管理栄養士を含む）　□精神保健福祉士　□介護支援専門員　□訪問介護員　□その他（　）【通信欄】※６ ※裏面に本人確認のできる書面を貼付してください。必ず裏面をお読みください。本人確認出来る書面を貼付して下さい。 ※顔写真により本人と識別できる公の期間が発行した身分証明書等の写しを貼付してください。例）運転免許証、介護支援専門員証等 ※本人確認時に使用いたします。 ※顔写真の入った身分証明書が無い場合、健康保険証等の写しに顔写真（縦３ｃｍ、横２．４ｃｍ）を貼付してください。下記に事業主証明を必ず行って下さい。事業主証明がない場合は無効になります。証明権限者証明本人であることを証明する平成　年　月　日職・氏名公印２．受講申込書記入に関する注意事項 ※１受講決定等の通知は勤務先に送付いたします。 ※２勤務する事業所の種別は、受講に係る審査・選考に使用するとともに、研修におけるグループ編成の参考といたします。 ※３介護保険施設・事業所等で介護業務に従事した年数については、通算することができます。なお、介護保険施設・事業所等において介護業務に従事した年数については、従事した介護保険施設・事業者等の証明書を、別紙「実務経験証明書・在籍証明書」により作成し、必ず添付してください。（証明書の無い期間については無効とします。） ※４認知症介護実践者研修又は痴呆介護実務者研修基礎課程の修了書の写しを必ず添付してください。 ※５取得している資格については、グループ編成の参考とさせていただきます。 ※６同一事業所で２名以上の申込みをしている場合の優先順位（必ずしも優先順位の上位者が受講できるとは限りませんが、選考時の参考とします。）等について記入してください。３．その他注意事項（１）受付期間に申込みを行ってください。受付期間以外に申込みが行われた場合、受講申込書を受け付けられない場合があります。（２）ＦＡＸでは受け付けることができませんので、ご注意ください。４．提出・送付先社会福祉法人岐阜県福祉事業団　岐阜県福祉総合相談センター〒５０１－１１７３　岐阜市中２－４７０　岐阜県立寿楽苑２ＦＴＥＬ：０５８－２３９－８０６３　ＦＡＸ：０５８－２３９－８０７２