平成２７年度　第１回認知症介護実践者研修　受講申込書１．基本情報 ※申し込み内容の確認をする場合がありますので、必ずご本人が自筆によりご記入下さい。ふりがな性別生年月日職　種 □管理者　□生活相談員 □男性氏名 □女性昭和平成年　月　日 □介護職員　□看護職員 □介護支援専門員　□栄養士 □その他（　勤務先名称（施設名等）※１）勤務先（施設等）住所（〒　－　）勤務先（施設等）電話番号勤務先（施設等）ＦＡＸ番号所属法人等名称所属法人等住所（〒　－　）所属法人等電話番号所属法人等ＦＡＸ番号勤務する事業所の種別※２ □認知症対応型通所介護事業所　□認知症対応型共同生活介護事業所　□小規模多機能型居宅介護事業所 □複合型サービス事業所　□介護老人福祉施設　□介護老人保健施設　□介護療養型医療施設 □特定施設入居者生活介護事業所　□居宅介護支援事業所　□通所介護事業所　□訪問介護事業所 □短期入所介護事業所　□訪問看護事業所　□その他（　）認知症介護経験年数※３勤続年数年ヶ月年ヶ月取得資格※４ □医師　□歯科医師　□薬剤師　□保健師　□助産師　□看護師　□准看護師　□理学療法士 □作業療法士　□社会福祉士　□介護福祉士　□視能訓練士　□義肢装具士　□歯科衛生士　□言語聴覚士 □あん摩マッサージ指圧師　□鍼灸師　□柔道整復師　□栄養士・管理栄養士　□精神保健福祉士 □訪問介護員　□介護支援専門員　□その他（　）　※注意事項は次ページに記載してあります。必ず裏面の注意事項をご確認のうえ記入してください。【通信欄】※５回日程及び会場定員受付期間等第１回平成２７年５月２７日（水)、５月２８日(木)、６月１３日（土）、６月１４日(日)、７月２０日(月) （多治見市）東濃西部総合庁舎　５Ｆ大会議室（土岐市）セラトピア土岐　２Ｆ多目的小ホール１００名受付開始：３／１９(木)～４／１０(金) 受講可否発送：４／２１(火) ※裏面に本人が確認できる書面を（免許証等の写し）を添付して下さい。 1／2ページ《裏面》本人確認出来る書面を添付して下さい。 ※顔写真により本人と識別できる公の期間が発行した身分証明書等の写しを添付してください。例）運転免許証、介護支援専門員証、衛生管理者免許証　等 ※本人確認時に使用いたします。 ※顔写真の入った身分証明書が無い場合、健康保険証等の写しに顔写真（縦３ｃｍ、横２．４ｃｍ）を添付してください。下記に事業主証明を必ず行って下さい。事業主証明がない場合は無効になります。証明権限者証明本人であることを証明する平成　年　月　日職・氏名公印２．受講申込書に関する注意事項 ※１受講決定等の通知は、原則として勤務先（施設等）の住所地となります。 ※２勤務する事業所の種別は、受講に係る審査・選考に使用するとともに、研修におけるグループ編成の参考といたします。 ※３認知症介護の経験年数は、介護保険サービスを提供する事業所において、認知症高齢者又は若年性認知症の方の入浴、排泄、食事等の介護その他の日常生活上の世話又は看護又は機能訓練（リハビリ）に従事した期間を通算して記入してください。（記入がない場合、審査不能による受講不可とします。） ※４取得資格の情報は、研修におけるグループ編成の参考といたします。なお、取得資格が複数ある場合には、複数にレ点をしてください。 ※５通信欄には、領収書を請求する場合、同一事業所で２名以上の申込みをしている場合の優先順位（必ずしも優先順位の上位者が受講できるとは限りませんが、選考時の参考とします。）等について記入してください。（受講したい理由を記入する欄ではございません。）申込書における記入事項の不備、記入漏れ、不実の記入よる受講可否審査（選考）の結果につきましては、一切の責任を負いかねますので、予めご承知おき願います。３．その他注意事項（１）複数のお申し込みをする場合には、受講申込書をコピーする等してください。（２）受付期間以外にお申し込みが行われた場合、受講申込書を受け付けられない場合があります。（３）ＦＡＸでは受け付けることができませんので、ご注意ください。４．提出・送付先社会福祉法人岐阜県福祉事業団　岐阜県福祉総合相談センター〒５０１－１１７３　岐阜市中２－４７０　岐阜県立寿楽苑２ＦＴＥＬ：０５８－２３９－８０６３　ＦＡＸ：０５８－２３９－８０７２ 2／2ページ