(様式４－４) 平成年月日平成 27 年度介護支援専門員【更新研修更新研修 B２】施設コース受講申込書生年月日氏名昭和・平成年月日生＜※ 楷書ではっきりと記入してください。修了証明書は記入された字で作成します。＞（ふりがな）住（所）〒自宅電話番号又は携帯電話番号 ( 平日日中確実に連絡が取れる番号をご記入ください。) 勤務先施設・事業所名〒所在地 FAX 電話番号 (8 桁) 介護支援専門員登録番号これまでに修了した研修（該当に○）１専門研修課程Ⅰ 初めて更新する者（平成年度）１専門研修課程Ⅱ （平成年度）これまでに２更新研修Ｂ１（平成年度）更新した者３更新研修Ｂ２（平成年度）主任介護支援専門員１修了した（年度）研修の受講２修了していない（該当に○）介護支援専門員証の介護支援専門員証の平成年月平成日交付年月日 1 居宅介護支援事業所 3 (介護)小規模多機能型居宅介護 5 介護保険施設 (福祉施設) 7 介護保険施設 (療養施設) 介護支援専門員の実務についた事業所の種別年月日有効期間の満了日（該当に○) 2 特定施設入居者生活介護 4 認知症対応型共同生活介護 6 介護保険施設(老健施設) 8 地域包括支援センター介護支援専門員の年 ※平成 27 年 6 月 1 日現在の累計年数を記入ヶ月実務経験年数平成 27 年 3 月の担当件数 1 介護給付件/月 2 予防給付件/月 ※ 現在実務をしていない場合は実務をした直近の月の担当件数を記入・介護支援専門員証の交付日以降の介護支援専門員としての勤務状況について介護支援専門員としての勤務状況について記入してください。介護支援専門員としての勤務状況について・同一勤務先で勤務の形態が変更した場合はその期間ごとに記入してください。・介護支援専門員としての勤務の形態は該当を○で囲んでください。 (勤務の期間) (勤務先) （勤務の形態）年月～年月 CM 専任・CM 兼任年月～年月 CM 専任・CM 兼任年月～年月 CM 専任・CM 兼任日中連絡先電話番号に繋がらない場合、勤務先への連絡に１可能ついて２不可能身体障害等のため、受講時に配慮を希望される場合はご記入１不要ください。２必要（内容： ※ 添付書類チェック欄（添付漏れがないように、チェックをしてください。） □ 1 介護支援専門員証のコピー □ 2 実務証明書（様式６） □ 3 研修修了証明書のコピー＊開催案内「6 申込み提出書類」参照 ※ この受講申込書から得られる個人情報は、研修以外には使用いたしません。）