平成２７年度　認知症介護実践者研修　受講申込書１．基本情報 ※申し込み内容の確認をする場合がありますので、必ずご本人の自筆により、記入もれのないよう正確にご記入ください。ふりがな性別 □男性氏名 □女性勤務先名称（施設名等）生年月日昭和平成職　種 □管理者　□生活相談員 □介護職員　□看護職員 □介護支援専門員　□栄養士 □その他（　年　月　日）勤務先（施設等）住所〒　－　勤務先（施設等）電話番号勤務先（施設等）ＦＡＸ番号所属法人等名称（同上の場合も記入してください）所属法人等住所〒　－　所属法人等電話番号所属法人等ＦＡＸ番号勤務する事業所の種別 □認知症対応型通所介護事業所　□認知症対応型共同生活介護事業所　□小規模多機能型居宅介護事業所 □複合型サービス事業所　□介護老人福祉施設　□介護老人保健施設　□介護療養型医療施設 □特定施設入居者生活介護事業所　□居宅介護支援事業所　□通所介護事業所　□訪問介護事業所 □短期入所介護事業所　□訪問看護事業所　□その他（　）認知症介護経験年数※１勤続年数※２年ヶ月年ヶ月取得資格※３ □医師　□歯科医師　□薬剤師　□保健師　□助産師　□看護師　□准看護師　□理学療法士 □作業療法士　□社会福祉士　□介護福祉士　□視能訓練士　□義肢装具士　□歯科衛生士　□言語聴覚士 □あん摩マッサージ指圧師　□鍼灸師　□柔道整復師　□栄養士・管理栄養士　□精神保健福祉士 □訪問介護員　□介護支援専門員　□その他（　）　【通信欄】※４ ※注意事項は次ページに記載してあります。また、「記入注意事項」を確認のうえ記入してください。２．受講申込回・日程等 ◆　受講希望の回に○をつけてください。（１つのみ。２つ以上の選択は不可となります。）日程選択回日程及び会場定員申込期間等　必着　期日厳守日程：平成２７年７月１５日(水)、７月１６日(木) 第２回７月２９日(水)、７月３０日(木)、９月１０日(木) 会場：（大垣市）大垣市情報工房　５Ｆスインクホール１００名５／１１(月)～５／２９(金) 可否発送予定：６／１２(金) 日程：平成２７年９月１６日（水）、９月１７日（木) 第３回９月２９日（火)、９月３０日(水)、１１月２０日(金) 会場：（各務原市）テクノプラザ　４Ｆプラザホール１００名６／２４(水)～７／８(水) 可否発送予定：８／１２(水) 日程：平成２７年１０月１５日（木)、１０月１６日(金) １０月３１日(土)、１１月　１日(日)、１２月１９日（土）第４回会場：（高山市）飛騨総合庁舎　別館３F大会議室飛騨・世界生活文化センター　大会議室１００名７／２８(火)～８／１１(火) 可否発送予定：９／９(水) 日程：平成２７年１２月　３日（木)、１２月　４日(金) 第５回１２月　９日(水)、１２月１１日(金)、　平成２８年２月１０日（水）会場：（大垣市）大垣市情報工房　５Ｆスインクホール１００名９／２８(月)～１０／１３(火) 可否発送予定：１１／６(金) 日程：平成２８年１月　６日（水)、１月１３日(水) 第６回１月１４日(木)、１月２０日(水)、３月　２日(水) 会場：（岐阜市）ふれあい福寿会館　３０２大会議室１００名１０／２３(金)～１１／６(金) 可否発送予定：１１／２７(金) ※裏面に本人が確認できる書面（免許証等の写し）を貼付して下さい。本人確認出来る書面を貼付して下さい。 ※顔写真により本人と識別できる公的機関が発行した身分証明書等の写しをのりで貼ってください。例）運転免許証、介護支援専門員証　等 ※本人確認時に使用いたします。 ※顔写真の入った身分証明書が無い場合、健康保険証等の写し及び顔写真（縦３ｃｍ、横２．４ｃｍ）を貼付してください。下記に事業主証明を必ず行って下さい。事業主証明がない場合は無効になります。証明した日付を明記してください。証明権限者証明本人であることを証明する平成　年　月　日職・氏名公印３．受講申込書に関する注意事項申込書の記入については、記入注意事項を参考にしてください。申込書における記入事項の不備、記入漏れ、不実の記入よる受講可否審査（選考）の結果につきましては、一切の責任を負いかねますので、予めご承知おき願います。 ※１認知症介護の経験年数は、介護保険サービスを提供する事業所において、認知症高齢者又は若年性認知症の方の入浴、排泄、食事等の介護その他の日常生活上の世話又は看護又は機能訓練（リハビリ）に従事した期間を通算して記入してください。（記入がない場合、審査不能による受講不可とします。） ※２現在の事業所での勤続年数を記入してください。１ヶ月未満の場合は、くり上げで１ヶ月と記入してください。 ※３取得資格の情報は、研修におけるグループ編成の参考といたします。なお、取得資格が複数ある場合には、複数にレ点をしてください。 ※４通信欄には、領収書を請求する場合、同一事業所で２名以上の申込みをしている場合の優先順位（必ずしも優先順位の上位者が受講できるとは限りませんが、選考時の参考とします。）等について記入してください。（受講したい理由を記入する欄ではございません。）４．その他注意事項（１）複数のお申し込みをする場合には、受講申込書をコピーする等してください。（２）受付は期間必着です。期間以外にお申し込みが行われた場合、受講申込書を受け付けられない場合があります。（３）ＦＡＸでは受け付けることができませんので、ご注意ください。５．提出・送付先社会福祉法人岐阜県福祉事業団　岐阜県福祉総合相談センター〒５０１－１１７３　岐阜市中２－４７０　岐阜県立寿楽苑２ＦＴＥＬ：０５８－２３９－８０６３　ＦＡＸ：０５８－２３９－８０７２