◎ 本 人 確 認 資 料 と と も に 窓 口 に お 出 し く だ さ い 。 ◎◎ 生注 年意 月 日偽 はり わそ かの る他 範不 囲正 での 記手 入段 しに てよ くっ て だ交 さ付 いを 。受 け た と き は 罰 金 に 処 せ ら れ ま す 。 釧路市長あて 平成 年 住民票・記載事項証明申請書 月 日 大通 ど 住 所 釧路市 な た 世帯の全部 フリガナ の 世帯主 人) 通 が ( フリガナ 必 要 で 世帯の 通 す 一部 フリガナ か 番 丁目 町 番地 明・大・昭・平 ・ 本人 該当する箇所に○印をしてください 世帯が別 ・ ・ ・ 生 ・ 弁護士等 / 官公署 / 左記以外 兄 弟 姉 妹 （ / 世帯全部 住 票 除 ） 表示項目 番 番地 印 申請理由【提出先と使いみちを具体的に記入してください】 ※申請理由が確認できる資料がある場合は、ご用意ください。 通 円 通 円 通 円 通 円 ） 本人・同一世帯以外の方は記入してください。 氏 名 円 票 記載事項証明 法定代理人代理権限が確認できる資料が必要 丁目 通 民 世帯一部 生 夫 ・ 妻 ・ 子 ・ 父母 ・ 孫 ・ 祖父母 その他 本 人 確 認 ・ 同一世帯 （氏名 任意代理人（使者）委任状が必要 大通 町 生 明・大・昭・平 代理人 住 所 ・ 明・大・昭・平 通 窓口に来た人（申請者） ※太線内だけ記入してください。 号 号 戸籍の 表 示 合 備 計 考 ・ 世帯主 【資料】 と続柄 住民票 コード ① 免･住･旅･障･国資･身（ ）･面識･ネーム･聴聞 ／資格 ② 保･通･印･年金･生保･身･学･キャ･クレ･タス･診（ ） 受 受 付 付 照 合 認 時 証 分
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![住民票・戸籍・印鑑証明等請求書(窓口用) [PDFファイル／92KB] - 宇佐市](http://s3.expydoc.com/store/data/007136779_1-93bfb201346278836bcb788603d60a96-250x500.png)
