京都マラソン２０１６　東日本大震災被災者枠　専用エントリー用紙種目：ペア駅伝 ●申込締切は　８月３１日（月）必着です。「東日本大震災被災者枠ランナー募集要項」をご確認の上，お申し込みください。 ●東日本大震災の被災証明書又は罹災証明書（いずれもコピー可）を添付のうえ，本エントリー用紙を，京都マラソンエントリーセンターへ送付してください。なお，提出書類は返却いたしませんので，ご了承ください（締切後の到着分含む）。 ●記入不備や判読不能箇所等があった場合，受付できない場合がありますのでご注意ください。フリガナ ※私は募集要項及び上記の内容に同意のうえ，申込みます。氏名１区区間生年月日２区ＴＳＨ年性別月男日女歳（大会当日年齢）〒　－都　道府　県住所（　様方）番地アパート名まで記入自宅ＴＥＬ（　） ※市外局番から日中連絡先（　） ※市外局番からＥメールアドレス有・無ベストタイム又は予想タイム障害者伴走フル又はハーフの過去３年間のベストタイム（大会名　）□フル　□ハーフ ※３年間出場がない方，初マラソンの方は予想タイムを記入してください。両方のベストタイムを持つ方はフルのタイムを記入してください。時間　分有無チーム名（任意）＜ペア情報＞フリガナ氏名１区区間生年月日２区ＴＳＨベストタイム又は予想タイム障害者伴走取材について年有・無性別月日男女歳（大会当日年齢）フル又はハーフの過去３年間のベストタイム（大会名　[開催年：　]　）□フル　□ハーフ時間　分有 ※３年間出場がない方，初マラソンの方は予想タイムを記入してください。両方のベストタイムを持つ方はフルのタイムを記入してください。無京都マラソン実行委員会または報道機関より取材の申し込みをさせていただく場合がございます。同意します同意しない □ □