弁膜症の診断と治療 (3D経食道エコーを用いて) { 高松赤十字病院循環器内科宮崎晋一郎はじめに  リウマチ性弁膜症が激減し、弁膜症の時代が終わったかに思えたが、21世紀に入って高齢化に伴い、加齢変性による弁膜症が増加してきた。  加齢変性に伴う大動脈弁狭窄症は65歳以上の2〜7％に見られる。  Framingham studyでは若年者から高齢者に至る全人口の2.4％に僧帽弁逸脱による僧帽弁逆流症が認められることがわかった。  経カテーテル的大動脈弁置換術(TAVI)が2013年10月より本邦で保険償還された。その他、経カテーテル的僧帽弁尖クリッピング術(Mitral Clip)の治験も始まる予定である。大動脈弁手術件数（日本胸部外科学会報告より） Euro Heart Survey ⇒中等度から重度平均年齢 64±14歳 (Iung B, EHJ 2003;24:1231-43.) 香川県症例数 1位３D 経食道エコー榊原記念病院週刊朝日『いい病院ランキング』経食道エコー 1500件以上開心術 1298例全国第1位弁膜症 317例全国第1位経食道エコーの実際検査時間は20−30分プロポフォール3〜7ml程度使用僧帽弁閉鎖不全症原因僧帽弁複合体(Mitral Complex) 僧帽弁尖前尖後尖僧帽弁輪腱索乳頭筋左房左室 Carpentierの分類・リウマチ性・医原性：放射線、薬剤性・炎症性：Lupus ・感染性心内膜炎：穿孔・弁輪拡大・先天性：クレフト・変性：flail/billowing leaflet ・感染性心内膜炎：腱索断裂・外傷性：腱索 or 乳頭筋断裂・結合織異常：Marfan ・先天性：ASD ・虚血性：乳頭筋断裂僧帽弁逸脱症全人口の2.4％・左室機能障害 (心筋炎、虚血性、心筋症など） 75歳、男性心不全発症されて入院 72歳、男性自覚症状なし、心雑音、2か月前にAf 47歳、男性自覚症状なし、心雑音、心拡大を指摘されて来院僧帽弁形成術逸脱した弁尖に切除して縫合し、僧帽弁のリングを挿入する手術直後の術中経食道エコー ACC/AHA ガイドライン2014 経食道エコーでの判断が必要不可欠 39歳、男性自覚症状なし、心雑音、心拡大 62歳、男性自覚症状なし、心雑音、心拡大大動脈弁狭窄症一般住民におけるASの割合（％） (Nkomo VT, Lancet 2006;368:1005) 原因 (Iung B, EHJ 2003;24:1231-43.) 正常の大動脈弁赤：弁尖がValsalva洞に付着する線青：ST junction 黄：Ventricular-aortic junction 緑：仮想の大動脈弁輪様々なASの形態様々なASの形態 3尖ともに石灰化 NCCに特に強い石灰化交連部の癒合著明 LCCとRCC間及び交連部に強い石灰化 2尖弁 (rapheなし、Lateral 型) 経胸壁心エコーでの弁口面積の評価方法 1. 連続の式 2. Planimetry 法どちらも誤差を生じやすく経胸壁エコーの限界連続の式による大動脈弁口面積 1個1個の誤差が大きな誤差に D ALVOT = π x (D/2)2 TVILVOT （パルスドプラ法） TVIAV （連続波ドプラ法） AVA = ALVOT x TVILVOT / TVIAV Planimetry法による大動脈弁口面積・弁尖を正確に抽出困難 (本当に弁尖の先？) ・断面が1mmずれただけで大きな誤差・石灰化が強いと見えない 0.76cm2 0.68cm2 日本循環器学会弁膜症ガイドラインここが困る!!! 70歳男性自覚症状なし、心雑音 AVA=0.94cm2 石灰化が強く弁口がはっきり見えない例 AVA=0.80cm2 ACC/AHA ガイドライン2014 経皮的大動脈弁留置術 Transcatheter Aortic Valve Implantation：TAVI CE Mark Indication symptomatic aortic stenosis •aortic valve area <0.8 cm2 high risk for operative mortality •Logistic EuroSCORE> 20 •STS SCORE > 10 Implantation: •transapical or transfemoral 大動脈弁狭窄症に対するカテーテル治療 { Edwards SAPIEN valve Medtronic CoreValve Fraility Porcelain aorta History of chest radiation Patent coronary bypass grafts 手術適応があって外科的弁置換ができないなら経皮的に弁置換を ESC guideline 2012 ACC/AHA ガイドライン2014 TAVRについての記述経皮的大動脈弁バルーン形成術 Percutaneous Transcatheter Aortic Valvuloplasty ：PTAV 感染性心内膜炎 80歳女性 9年前に大動脈弁置換(AVR)術後う歯あり。最近皮膚生検施行歴あり。血液培養：Streptococcus Viridans陽性 59歳女性無治療の糖尿病(HbA1c 14.3%),う歯あり。血液培養：Streptococcus agalactiae(B群)陽性 78歳男性 HD患者、ステロイド使用血液培養：黄色ブドウ球菌陽性弁輪部膿瘍人工弁機能不全弁置換術後に生じる主な問題 1. 構造的変化に伴う機能不全・生体弁➡弁膜の線維化や石灰化に伴って狭窄や逆流が生じる。・機械弁➡血栓や人工弁周囲の組織増生(パンヌス)によって狭窄、逆流が生じるただし、軽度の経弁的な逆流であれば問題なし。・弁周囲逆流➡弁周囲の縫合不全による。溶血性貧血も。２. 血栓塞栓症機械弁での血栓弁の頻度は0.3〜1.3％／人・年 3. 感染性心内膜炎・疣腫➡逆流や弁閉塞・弁周囲膿瘍経胸壁エコー人工弁によるアーチファクトのために原因特定が困難 54歳、男性心不全症状あり、心雑音裏(左室)から見上げる 3D経食道エコーは世界を広げた 1. 自分の頭の中で2D画像から構築していた立体感をそのまま見せてくれる。 ➡弁の状態のイメージを容易にした。 2. 実際に心停止下で手術する外科医に、動いている弁の様子を見せることができる。 ➡外科医と同じ視点で議論がしやすくなった。外科医にとっても術前のイメージがしやすくなった。 3. 3D画像から逆に任意の2D断面に切っていくことで正確な部位や原因の特定を可能にした。 ➡弁膜症の診断の正確さが向上し、手術適応の有無の判断や術式の選択の手助けになった。経食道エコーが有用な症例 1. 僧帽弁逸脱症があるようだが、重症度が分からない。僧帽弁形成術が可能かどうかがわからない。 2. ASが中等度以上ありそうだが、石灰化が強くて重症かどうかの判定が困難な場合。 3. 連合弁膜症があり、それぞれの重症度判定が困難。手術すべき時期がわからない。 4. 人工弁の入っている患者に新たに心雑音を聴取した。心不全傾向になっている。 5. 弁膜症のある患者に原因不明の熱が続いている。弁膜症外来を毎週木曜午後に開いております。 ❏ マルチパーパスで全身の検査が施工できるハイエンドプレミアム装置の導入。当院では、Live3D経食道検査ができる装置を香川県下では初めて導入しております。心エコーご清聴ありがとうございました