高熱のみ型 見落とし厳禁!“fever ①急性腎盂腎炎 ②急性前立腺炎 ③肝膿瘍・化膿性胆管炎 ④感染性心内膜炎 ⑤高齢者の肺炎 5” 身体所見上注意すべきところ 結膜 点状出血(心内膜炎)の有無、黄疸(胆管炎)など 口腔粘膜 特に軟口蓋の出血性病変(心内膜炎)の有無 咽頭 咽頭痛・嚥下痛を訴えるときは深頸部感染症の可能性も考え、口 蓋垂の偏位や口蓋弓の左右差などを診る 頸部 咽頭の所見とともに血管沿いの圧痛があれば、敗血症性静脈炎 を示唆(深頸部感染症に合併) 呼吸音 もちろんcrackleの有無や呼吸音の低下の有無に注意(肺炎) 腹部 季肋部の叩打痛は同部近傍の被膜近くにある病変を示唆 皮膚 出血性の発疹(肺炎球菌や髄膜炎による全身性感染症を示唆) 圧痛・自発痛を伴う紅斑は蜂窩織炎を示唆 背部 脊柱の圧痛や叩打痛から、椎体椎間板炎を疑う 関節 化膿性関節炎など 会陰部 直腸診での前立腺圧痛の有無(前立腺炎) 陰嚢(精巣上体炎:前立腺炎に合併することあり) 感染性心内膜炎の臨床症状の頻度 症状 発熱 悪寒、寝汗 食欲不振、体重減少、倦怠感 筋肉痛、関節痛 嘔気、嘔吐 頭痛 腰痛 頻度(%) 80~90 40~75 25~50 15~30 20 20 7~15 身体所見の頻度 身体所見 発熱 心雑音 心雑音の変化 新たな心雑音 動脈塞栓 点状出血(眼瞼結膜、頬・口蓋粘膜、四肢) Osler結節 線状出血(Splinter hemorrhage) Janeway斑 眼底出血(Roth斑) 脾腫 ばち指 頻度(%) 90 85 5~10 3~5 >50 20~40 10~23 15 <10 2~10 20~57 12~52 発熱+皮疹 化膿性髄膜炎(特に髄膜炎菌髄膜炎) 劇症型レンサ球菌感染症 Vibrio vulnifucus感染症 劇症型肺炎球菌感染症 壊死性筋膜炎 SSSS(Staphylococcal Scalded Skin Syndrome;ブドウ球 菌熱傷様皮膚症候群) TEN(Toxic Epidermal Necrolysis;中毒性表皮壊死剥離症) Stevens-Johnson症候群 TSS(Toxic Shock Syndrome;中毒性ショック症候群) 特殊な高熱 「突然の高熱」,「関節痛」,「筋肉痛」,「頭痛」 •リケッチア症 (ツツガムシ病・日本紅斑熱・Q熱など) セフェム無効! •ライム病 •レプトスピラ症 •脾摘後重症感染症 •心筋炎 •偽痛風 •乳幼児:急性中耳炎、川崎病、髄膜炎 厚生労働省のインフルエンザ診断基準 A.診断した医師の判断により、症状や所見からインフル エンザが疑われ、かつ次の4つの全てを満たすもの ①突然の発症、②38℃を超える発熱、③上気道症状 ④全身倦怠感などの全身症状 B.上記の基準は必ずしも満たさないが、診断した医師 の判断によりインフルエンザが疑われ、かつ病原体 診断や血清学的診断によってインフルエンザと診断 されたもの インフルエンザの典型的な経過 発 熱 ! 鼻汁・鼻閉 咳嗽・咽頭痛 筋肉痛 関節痛 頭痛 1~2日 7日前後 流行期における迅速キットの解釈 ~CDCガイドラインより~ 迅速キットB型陽性 迅速キットA型陽性 迅速キットA/B型陰性 恐らくB型インフルエンザ 恐らくA型インフルエンザ ・新型H1N1 ・季節性H1N1 ・季節性H3N2 ・まれに動物由来 インフルエンザウイルス 感染を否定できない 必要があれば抗インフル エンザ薬を投与 必要があれば抗インフル エンザ薬を投与 キットが陰性でも症状のある小 児の登校、施設内発生の否定、 感染管理の手段の決定の根拠 に用いてはならない 他の診断検査の追加 and/or 混合感染に対する抗菌 薬投与を検討 亜型の検索 and/or 混合感染に対する抗菌 薬投与を検討 必要があれば ・ウイルス分離やリアルタイム PCRなどの確認検査 ・他の診断検査の追加 ・混合感染に対する抗菌薬投与 臨床症状・重症度・基礎疾患を もとに抗ウイルス療法が適切か 判断する 抗インフルエンザ薬の効果 ①有症日数が1日程度短くなる ②合併症(肺炎など)は減少しない ③死亡率は下がらない ④他人への感染を減らすというデータ もない(感染期間は縮まらない) 大原則! 発症後5日を経過し、 かつ解熱した後2日間 罹患中の注意事項 • 暖かい場所で安静にして、水分を十分に摂る. 身体を冷やさない • 空気の乾燥に気をつける.マスクを着用するな どの方法で喉の湿度を保つことが重要 • 外出は避ける.うつす/うつされる機会をなるべく 減らす • インフルエンザウイルスは熱に弱いので、微熱 はあえてとる必要はない(熱が高く苦しい場合な どには適宜、解熱剤を使用する) • 食事が摂取できないなどの場合は補液が必要と なるので、医療機関を受診する “急性” 微熱倦怠感 • 初期の急性肝炎が隠れている! • 肝障害を随伴する急性感染症:麻疹、風 疹、伝染性単核球症(EBV、CMV、HIV) マイコプラズマ、亜急性感染性心内膜炎 など • 薬剤性肝障害も多い • 劇症型1型糖尿病の可能性は??? “慢性” 微熱倦怠感 「風邪がなかなか治らないんです」パターン • まずは炎症反応(CRP、ESR)の確認 • 陽性なら細菌性心内膜炎、亜急性甲状腺炎、 慢性Q熱、膠原病、悪性腫瘍など • 陰性なら過労,ストレス病,心身症,うつ病, 神経症,慢性疲労症候群など • 薬剤性の可能性は? 『随伴症状のない発熱』を診た時に想起すべき疾患 1. 薬剤熱 2. 結核(特に粟粒結核) 3. 膠原病 SLE, polyarteritis nodosa(PAN), 成人Still病, 大動脈 炎症候群,リウマチ性多発筋痛症,側頭動脈炎 4. 感染性心内膜炎 5. 慢性尿路感染症 6. インフルエンザ 7. 伝染性単核球症 伝染性単核球症の徴候および症状 症状 咽頭 倦怠感 頭痛 腹痛、悪心・嘔吐 悪寒 75% 47% 38% 17% 10% 徴候 リンパ節腫脹 発熱 咽頭炎・扁桃炎 脾腫 肝腫大 発疹 眼瞼浮腫 口蓋粘膜疹 黄疸 95% 93% 82% 51% 11% 10% 13% 7% 5% 急性下痢を起こす疾患 • 感染性腸炎:細菌、ウイルス、原虫、 寄生虫 • 食中毒 • 薬剤性腸炎 • 虚血性腸炎 • 神経性下痢 • 慢性下痢の急性増悪 下痢に正確な臨床診断は不要! 超急性 急性 (数時間) (12時間以上) 便培養 × ○ 抗菌薬 × ? 止痢薬 考慮 ? 慢性 診 断 に 応 じ て 押さえておくと便利なポイント • 吐き気が強い時は多くの場合ウイルス • 大腸型:腹痛が強い・渋り腹、血便・粘血便、 高熱(O-157の場合は高熱が目立たないこと もあり) • 小腸型:全身状態は比較的よくシャーシャー の便(微生物や毒素による小腸からの分泌 物の増加) • 細菌性腸炎でも小腸型なら抗菌薬不要 • もちろんゴミ箱診断の『胃腸カゼ』に注意(虫 垂炎、下壁心筋梗塞、虚血性腸炎・・・)! ノロウイルス • 近縁類のウイルスを含めると成人非細菌 性腸炎の約90%を占める • 冬に多く、潜伏期は1~2日 • 急性の嘔吐とその後の軽い下痢が特徴で、 軽度の腹痛や微熱も認める • ヒト-ヒト伝播が多いが食物性伝播もある • ルーチンに使用可能な診断的検査はなく、 診断は臨床像でおこなう • 調理者が十分に手洗いすること、そして調理器具を衛生的 に保つことが最重要 • 逆性石鹸(塩化ベンザルコニウム)、消毒用エタノールには 抵抗性が強いが、手洗いによって物理的に洗い流す • 85℃以上1分間以上の加熱!特にカキなどの食品は中心部 まで充分加熱する • 生のカキを扱った包丁やまな板、食器などを、そのまま生野 菜など生食するものに用いない • 洗浄と充分なすすぎ→消毒の順番が有効 • 塩素系漂白剤は有効だが、使用法のエビデンスは少ない • 生食用カキの食品衛生法の規格基準においてノロウイルス に関する基準は設定されていない(「生食用」=「ノロウイル スがいない」ではない) • 有効なワクチンは開発されていない.また、ウイルスに対す る免疫は感染者でも1~2年で失われる 髄膜炎 • ウイルス、細菌、真菌などの他、髄膜癌腫症、 SLE、薬剤など様々な原因により起こる • 『発熱』+『頭痛』+『意識障害』が三徴だが、す べてが揃うことは全体の2/3以下 • 『項部硬直』は全体の7割程度に認めるが、高 齢者や乳幼児では確認が難しい • 細菌性髄膜炎の場合、治療開始の遅れは患 者の予後に大きな影響を与える(30分を争う 内科救急疾患) 髄膜炎の症候・検査 症候・検査 発熱 項部硬直 Kernig Sign Jolt Accentuation Neck Flexion 白血球増加 CRP上昇 感度 71 15-56 9-13 97 81 29 50 特異度 45 56-100 83-100 60 39 56 44
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