高熱のみ型見落とし厳禁！“fever ①急性腎盂腎炎 ②急性前立腺炎 ③肝膿瘍・化膿性胆管炎 ④感染性心内膜炎 ⑤高齢者の肺炎 5” 身体所見上注意すべきところ結膜点状出血（心内膜炎）の有無、黄疸（胆管炎）など口腔粘膜特に軟口蓋の出血性病変（心内膜炎）の有無咽頭咽頭痛・嚥下痛を訴えるときは深頸部感染症の可能性も考え、口蓋垂の偏位や口蓋弓の左右差などを診る頸部咽頭の所見とともに血管沿いの圧痛があれば、敗血症性静脈炎を示唆（深頸部感染症に合併）呼吸音もちろんcrackleの有無や呼吸音の低下の有無に注意（肺炎）腹部季肋部の叩打痛は同部近傍の被膜近くにある病変を示唆皮膚出血性の発疹（肺炎球菌や髄膜炎による全身性感染症を示唆）圧痛・自発痛を伴う紅斑は蜂窩織炎を示唆背部脊柱の圧痛や叩打痛から、椎体椎間板炎を疑う関節化膿性関節炎など会陰部直腸診での前立腺圧痛の有無（前立腺炎）陰嚢（精巣上体炎：前立腺炎に合併することあり）感染性心内膜炎の臨床症状の頻度症状発熱悪寒、寝汗食欲不振、体重減少、倦怠感筋肉痛、関節痛嘔気、嘔吐頭痛腰痛頻度（％） 80～90 40～75 25～50 15～30 20 20 7～15 身体所見の頻度身体所見発熱心雑音心雑音の変化新たな心雑音動脈塞栓点状出血（眼瞼結膜、頬・口蓋粘膜、四肢） Osler結節線状出血（Splinter hemorrhage） Janeway斑眼底出血（Roth斑）脾腫ばち指頻度（％） 90 85 5～10 3～5 ＞50 20～40 10～23 15 ＜10 2～10 20～57 12～52 発熱＋皮疹化膿性髄膜炎（特に髄膜炎菌髄膜炎）劇症型レンサ球菌感染症 Vibrio vulnifucus感染症劇症型肺炎球菌感染症壊死性筋膜炎 SSSS（Staphylococcal Scalded Skin Syndrome；ブドウ球菌熱傷様皮膚症候群） TEN（Toxic Epidermal Necrolysis；中毒性表皮壊死剥離症） Stevens-Johnson症候群 TSS（Toxic Shock Syndrome；中毒性ショック症候群）特殊な高熱「突然の高熱」,「関節痛」,「筋肉痛」,「頭痛」 •リケッチア症（ツツガムシ病・日本紅斑熱・Q熱など）セフェム無効！ •ライム病 •レプトスピラ症 •脾摘後重症感染症 •心筋炎 •偽痛風 •乳幼児：急性中耳炎、川崎病、髄膜炎厚生労働省のインフルエンザ診断基準 A.診断した医師の判断により、症状や所見からインフルエンザが疑われ、かつ次の4つの全てを満たすもの ①突然の発症、②38℃を超える発熱、③上気道症状 ④全身倦怠感などの全身症状 B.上記の基準は必ずしも満たさないが、診断した医師の判断によりインフルエンザが疑われ、かつ病原体診断や血清学的診断によってインフルエンザと診断されたものインフルエンザの典型的な経過発熱！鼻汁・鼻閉咳嗽・咽頭痛筋肉痛関節痛頭痛 1～2日 7日前後流行期における迅速キットの解釈～CDCガイドラインより～迅速キットB型陽性迅速キットA型陽性迅速キットA/B型陰性恐らくB型インフルエンザ恐らくA型インフルエンザ・新型H1N1 ・季節性H1N1 ・季節性H3N2 ・まれに動物由来インフルエンザウイルス感染を否定できない必要があれば抗インフルエンザ薬を投与必要があれば抗インフルエンザ薬を投与キットが陰性でも症状のある小児の登校、施設内発生の否定、感染管理の手段の決定の根拠に用いてはならない他の診断検査の追加 and/or 混合感染に対する抗菌薬投与を検討亜型の検索 and/or 混合感染に対する抗菌薬投与を検討必要があれば・ウイルス分離やリアルタイム PCRなどの確認検査・他の診断検査の追加・混合感染に対する抗菌薬投与臨床症状・重症度・基礎疾患をもとに抗ウイルス療法が適切か判断する抗インフルエンザ薬の効果 ①有症日数が1日程度短くなる ②合併症（肺炎など）は減少しない ③死亡率は下がらない ④他人への感染を減らすというデータもない（感染期間は縮まらない）大原則！発症後５日を経過し、かつ解熱した後２日間罹患中の注意事項 • 暖かい場所で安静にして、水分を十分に摂る．身体を冷やさない • 空気の乾燥に気をつける．マスクを着用するなどの方法で喉の湿度を保つことが重要 • 外出は避ける．うつす/うつされる機会をなるべく減らす • インフルエンザウイルスは熱に弱いので、微熱はあえてとる必要はない（熱が高く苦しい場合などには適宜、解熱剤を使用する） • 食事が摂取できないなどの場合は補液が必要となるので、医療機関を受診する “急性” 微熱倦怠感 • 初期の急性肝炎が隠れている！ • 肝障害を随伴する急性感染症：麻疹、風疹、伝染性単核球症（EBV、CMV、HIV）マイコプラズマ、亜急性感染性心内膜炎など • 薬剤性肝障害も多い • 劇症型１型糖尿病の可能性は？？？ “慢性” 微熱倦怠感「風邪がなかなか治らないんです」パターン • まずは炎症反応（CRP、ESR）の確認 • 陽性なら細菌性心内膜炎、亜急性甲状腺炎、慢性Q熱、膠原病、悪性腫瘍など • 陰性なら過労，ストレス病，心身症，うつ病，神経症，慢性疲労症候群など • 薬剤性の可能性は？『随伴症状のない発熱』を診た時に想起すべき疾患 1. 薬剤熱 2. 結核（特に粟粒結核） 3. 膠原病 SLE, polyarteritis nodosa（PAN）, 成人Still病, 大動脈炎症候群,リウマチ性多発筋痛症,側頭動脈炎 4. 感染性心内膜炎 5. 慢性尿路感染症 6. インフルエンザ 7. 伝染性単核球症伝染性単核球症の徴候および症状症状咽頭倦怠感頭痛腹痛、悪心・嘔吐悪寒 75% 47% 38% 17% 10% 徴候リンパ節腫脹発熱咽頭炎・扁桃炎脾腫肝腫大発疹眼瞼浮腫口蓋粘膜疹黄疸 95% 93% 82% 51% 11% 10% 13% 7% 5% 急性下痢を起こす疾患 • 感染性腸炎：細菌、ウイルス、原虫、寄生虫 • 食中毒 • 薬剤性腸炎 • 虚血性腸炎 • 神経性下痢 • 慢性下痢の急性増悪下痢に正確な臨床診断は不要！超急性急性（数時間）（12時間以上）便培養 × ○ 抗菌薬 × ？止痢薬考慮？慢性診断に応じて押さえておくと便利なポイント • 吐き気が強い時は多くの場合ウイルス • 大腸型：腹痛が強い・渋り腹、血便・粘血便、高熱（O-157の場合は高熱が目立たないこともあり） • 小腸型：全身状態は比較的よくシャーシャーの便（微生物や毒素による小腸からの分泌物の増加） • 細菌性腸炎でも小腸型なら抗菌薬不要 • もちろんゴミ箱診断の『胃腸カゼ』に注意（虫垂炎、下壁心筋梗塞、虚血性腸炎・・・）！ノロウイルス • 近縁類のウイルスを含めると成人非細菌性腸炎の約90％を占める • 冬に多く、潜伏期は1～2日 • 急性の嘔吐とその後の軽い下痢が特徴で、軽度の腹痛や微熱も認める • ヒト－ヒト伝播が多いが食物性伝播もある • ルーチンに使用可能な診断的検査はなく、診断は臨床像でおこなう • 調理者が十分に手洗いすること、そして調理器具を衛生的に保つことが最重要 • 逆性石鹸（塩化ベンザルコニウム）、消毒用エタノールには抵抗性が強いが、手洗いによって物理的に洗い流す • 85℃以上1分間以上の加熱！特にカキなどの食品は中心部まで充分加熱する • 生のカキを扱った包丁やまな板、食器などを、そのまま生野菜など生食するものに用いない • 洗浄と充分なすすぎ→消毒の順番が有効 • 塩素系漂白剤は有効だが、使用法のエビデンスは少ない • 生食用カキの食品衛生法の規格基準においてノロウイルスに関する基準は設定されていない（「生食用」＝「ノロウイルスがいない」ではない） • 有効なワクチンは開発されていない．また、ウイルスに対する免疫は感染者でも1～2年で失われる髄膜炎 • ウイルス、細菌、真菌などの他、髄膜癌腫症、 SLE、薬剤など様々な原因により起こる • 『発熱』+『頭痛』+『意識障害』が三徴だが、すべてが揃うことは全体の2/3以下 • 『項部硬直』は全体の7割程度に認めるが、高齢者や乳幼児では確認が難しい • 細菌性髄膜炎の場合、治療開始の遅れは患者の予後に大きな影響を与える（30分を争う内科救急疾患）髄膜炎の症候・検査症候・検査発熱項部硬直 Kernig Sign Jolt Accentuation Neck Flexion 白血球増加 CRP上昇感度 71 15-56 9-13 97 81 29 50 特異度 45 56-100 83-100 60 39 56 44