第２回県大びわこICN研究会医療施設における環境に関する院内感染防止㈲ｲﾝﾀｰﾅｼｮﾅﾙｻｰﾋﾞｽｼｽﾃﾑｽﾞ取締役社長川端康夫 1 環境に関する院内感染防止の基準・規則日本：厚生労働省医政局指導課長通知別添資料米国：別添資料･Guideline for Handwashing and Hospital Environmental Control,1985 ･Guideline for Environmental Infection Control in Health-Care Facilites,2004 2004年のｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝは、１９８５年以来各種専門委員会等のｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝを纏めたもの。［米国の規則及びガイドライン］Ａ．州の規則Ｂ．職業安全衛生管理局（OSHA）Ｃ．疾病対策予防センター（CDC）Ｄ．医療機関認定合同委員会（JCAHO）Ｅ．専門機関のガイドライン及び勧告 1.米国病院協会（AHA）,2.米国公衆衛生協会（APHA）,3.米国微生物学会（ASM）, 4.感染管理・疫学専門家協会（APIC）,5.手術室看護協会（AORN）,米国医療疫学会（ＡＨＥＡ） 2 環境整備のマトリクス ISSﾃﾞﾝﾏｰｸ Traditional 欧州米国日本 General Special −−−− −−−− −−−− 伝統的：家庭の延長線上の環境整備。一般的：科学的裏付けを持った環境整備。特別の：それぞれの業務をパッケージ化した専用の環境整備。 3 日本の環境整備の現状環境評価としてのモニタリング・サンプリング［英国］米国では、1970年代および80年代のSENIC研究で、再び院内感染が注目された。感染管理チームの有効性は、多数のﾊﾟﾗﾒｰﾀｰによって確認されたが、その内の一つが、それまで何十年間も主張されてきた病棟環境のﾓﾆﾀﾘﾝｸﾞを行わなかったことであることは興味深い。［米国］1970年以前には、病院ｸﾘｰﾆﾝｸﾞすなわちﾊｳｽｷｰﾋﾟﾝｸﾞﾌﾟﾛｸﾞﾗﾑの有効性を評価するための品質管理基準として、日常的微生物ｻﾝﾌﾟﾘﾝｸﾞが利用されてきましたが、環境微生物ｻﾝﾌﾟﾘﾝｸﾞの結果を判断する有効な基準が無く、根拠のない基準が用いられていることが認識されました。これらの基準には、院内感染の発生率に関する記載はなく、ｻﾝﾌﾟﾘﾝｸﾞの結果に影響を及ぼし得る多くの環境変数についても考慮されませんでした。1972年頃に、いくつかの専門機関（ASM.APHA.AHA）およびCDCが、日常的環境微生物ｻﾝﾌﾟﾘﾝｸﾞを中止するように勧告しましたが、このｻﾝﾌﾟﾘﾝｸﾞを感染症または疾患流行の疫学的研究用に用いることは継続するよう奨励されました。今日、CDCは、日常的環境微生物ｻﾝﾌﾟﾘﾝｸﾞを中止するよう明確に勧告しており、最新のﾌﾟﾛｸﾞﾗﾑを有する米国の病院で、環境ｻﾝﾌﾟﾘﾝｸﾞによってﾊｳｽｷｰﾋﾟﾝｸﾞの成果を評価している病院はありません。・1999年第２１回日本呼吸療法医学会学術総会において「重症病棟の環境清浄化の理論と実践」をﾃｰﾏにしたｻﾃﾗｲﾄｼﾝﾎﾟｼﾞｳﾑより英国：PHLS Dr.Barry Cookson 米国：ServiceMaster Mr.Ralph Odman 4 日本の環境整備の現状厚生労働省医政局指導課長通知（０５．２） ○近年の知見によると、定期的な環境微生物検査は、必ずしも施設の清潔度の指標とは相関しないことから、一律に実施するのではなく、例えば、院内感染経路を疫学的に把握する際に行う等、必要な場合に限定して実施すること。医療施設の環境整備に関しては、３０年以上の遅れがあると言わざるを得ない。今後の研究・展開に期待したい。今般、滋賀県立大学人間看護学部との療養環境整備の標準化に焦点を当てた共同研究は、重要な一歩と考えられる。又、環境整備以外に効率的、効果的な改善が求められる。 5 医療施設では、使用しない方がよい機材ほうき鉄製トロリーケンタッキーモップ雑菌の繁殖には、①一定の温度、②栄養素、③水分です。機材が感染源にならないことです。ｵﾝﾛｹｰｼｮﾝ・ｵﾌﾛｹｰｼｮﾝは、ｶｰﾍﾟｯﾄ洗浄用語として使われてきた。清掃の効率化としての意味はあるが、感染防止の考え方に立つと、80℃10分の洗浄乾燥が出来るものが重要。多孔質の木製、錆びが出る鉄製、埃を舞上げる箒、水分を供給する糸がカットされたモップの使用は駄目！又、乾燥した機材を使用すること。ドイツでは、２０枚以上ﾓｯﾌﾟを積まない法律。 6 環境整備の五つの必須要素第21回日本呼吸療法医学会学術総会ｻﾃﾗｲﾄｼﾝﾎﾟｼﾞｳﾑ、ﾗﾙﾌｵﾄﾞﾏﾝ氏講演より ①優れた化学薬品を使用すること。 MSDS(製品安全ﾃﾞｰﾀｼｰﾄ)による内容把握は、必要。 ②優れた器材を使用すること。ﾏｲｸﾛﾌｧｲﾊﾞｰｸﾛｽは効果的であるが、次亜塩素酸ﾅﾄﾘｳﾑに弱い等の適性と効率が重要。80℃10分の洗浄乾燥に耐えるもの。器材が感染源にならないこと。 ③優れた手順を使用すること。 ①ﾊｲﾀﾞｽﾃｨﾝｸﾞ②ゴミ箱③ﾜｲﾋﾟﾝｸ、④水回り⑤ﾀﾞｽﾃｨﾝｸﾞ⑥ﾀﾞﾝﾌﾟｸﾘｰﾆﾝｸﾞ⑦点検 ④適切な①∼③の使用のための教育訓練を行うこと。社内に教育が出来る担当者が居ること。教育用ﾃｷｽﾄがあり、病院院内感染防止ﾏﾆｭｱﾙに準拠していること。 ⑤優れたｲﾝｽﾍﾟｸｼｮﾝ（検証）を行うこと。月例合同会議の開催。院内感染防止等各種委員会への参画。（業務改善） 7 海外の事情阪神大震災・福知山線脱線事故に対応し、第21回日本呼吸療法医学会学術総会大会長兵庫医科大学災害医学教室教授丸川征四郎氏ｵﾗﾝﾀﾞｱﾑｽﾃﾙﾀﾞﾑｲﾝﾀｰｸﾘｰﾝ展示会にて日本で初めて英国ICNの資格を取得環境感染学会で活躍されている前芦屋市立病院看護局長三宅寿美氏当社が開催した欧州病院視察ﾄﾞｲﾂにて 8 海外事情 80℃10分洗浄・乾燥後部に写っているのは、病院ﾊｳｽｷｰﾋﾟﾝｸﾞ担当者と ISSﾃﾞﾝﾏｰｸｼﾆｱﾃｸﾆｶﾙﾏﾈｰｼﾞｬｰﾗｰｽｸﾞﾘｰﾝ氏ﾃﾞﾝﾏｰｸｺﾍﾟﾝﾊｰｹﾞﾝｺﾍﾟﾝﾊｰｹﾞﾝ大学医学部付属病院 9 ｿﾞｰﾆﾝｸﾞ清浄度クラス名称色標該当室医療ゾーン Ⅰ 高度清潔区域白バイオクリーン手術室・バイオクリーン病室 Ⅱ 清潔区域青一般手術室・配盤室・清潔廊下・手洗い場・材料部の既滅菌室・無菌製剤室・滅菌保管室・開創照射室 Ⅲ 準清潔区域緑手術部周辺区域(回復室等)・ＮＩＣＵ・ＩＣＵ・ＣＣＵ・未熟児室特殊検査室・治療室・分娩室・調乳室 Ⅳ 一般清潔区域青一般病室・デイルーム・診療室・待合室・玄関ホール材料部・検査部の一般区域諸室・Ｘ線撮影室・内視鏡室・人工透析室・通常新生児室・物理療法室・調剤室 Ⅴ 汚染管理区域黄ＲＩ・細菌検査室・感染症病室・解剖室・霊安室赤患者用便所・使用済リネン室・汚物処理室一般ゾーン Ⅵ 一般区域緑事務室・医局・職員食堂 Ⅶ 汚染拡散防止区域赤一般用便所・一般用ゴミ処理室 10 資機材「消毒剤による殺滅よりも、洗剤・抗菌剤配合洗剤の除去」を勧告しています。米国CDCは、消毒剤・洗剤及び抗菌剤配合洗剤に関しては、米国EPA承認のケミカルを使用することとしています。EPA承認登録のケミカルは、米国内の申請された工場での承認です。最も重要なものは、「環境異物の除去」です。塵・埃・ゴミ・汚れ・錆び等です。適切に、効率的に除去することが大切です。 11 環境整備の科学的裏付け ISSﾃﾞﾝﾏｰｸの考え方１．必要とする箇所に必要なだけ清掃を行う。作業頻度で規定してはいけない。２．「人間は、ロボットではない。」定められたマニュアル通りに作業をするのではなく、環境に関する院内感染防止を含めた教育・訓練を施した人間は、自ら必要に応じて作業判断が出来る。＊環境整備を請け負う業者は、環境整備に必要な能力を有していないと出来ない。契約にない。出来ない。では、環境整備を請け負ったことにならない。病院の一部署としての役割を担う必要が求められている。 12 ﾊｳｽｷｰﾋﾟﾝｸﾞとは欧米では、ビルディングメンテナンスという言葉は無い！ Contractors(請負会社)、Cleaning Companies(清掃会社)である。 Housekeepingは、業務のカテゴリー名となっており、全米で医療施設のﾊｳｽｷｰﾋﾟﾝｸﾞが出来る会社は、５社である。ﾄﾞｲﾂでは、全土で９社しか出来ない。英国では、２０年ほど前にISSﾃﾞﾝﾏｰｸが進出し、３年間で150病院を獲得した。つまり、Housekeepingが出来る会社には、バックヤードが必要とされている。ドイツでは、社内に職業専門学校を併設し、病院環境整備マイスターの育成を義務づけられている。米国では、研究開発部門や教育部門が確立していなければならない。ISSﾃﾞﾝﾏｰｸは、大学を併設している。 13 当社のｻｰﾋﾞｽﾏﾄﾘｸｽ 14 ﾊｳｽｷｰﾋﾟﾝｸﾞの目的 ①患者の皆さんに、治療と療養に専念して頂く環境の提供。 ②医療従事者の皆さんに、雑務を軽減して医療に専念して頂く環境の創造。 ③安全で継続的なｻｰﾋﾞｽを提供するために、作業従事者にﾓﾁﾍﾞｰｼｮﾝを高める社内資格認定制度等ﾏﾈｰｼﾞﾒﾝﾄｼｽﾃﾑを確立実施する。看護師の配置基準が米国の１／５、英国の１／３の現状の中で、効率的医療ｻｰﾋﾞｽの実現には、ﾊｳｽｷｰﾋﾟﾝｸﾞ業務の展開が重要な要素となる。 15 業者選択方法入札 ①事務部の金額入札を止める。事務部は、環境に関する院内感染防止の知識が無く、病院各部署の実情・要望を知らない。金額が安いだけでは、看護師・看護補助者が作業をすることになり、結果として、ｺｽﾄが高くつく。＊１．日常業務を下請けに丸投げすることは、厚労省医政局通知違反となる。２．病院と業者の不信感は、長年続いてきた低価格を良しとする論理であり、双方の切磋琢磨を切り捨ててきた。 ②入札委員会によるﾌﾟﾚｾﾞﾝﾃｰｼｮﾝ（提案型）入札に切り替える。入札委員：院長、看護部長、事務部長、院内感染防止委員長、ICN、手術室担当者等で編成した入札委員会で選択する。業者には、基本図書（図面等）を渡し、15分の提案と15分の入札委員の質疑応答により、業者を決定する。業者の能力を選択する選定方法に切り替える。＊ﾌﾟﾚｾﾞﾝﾃｰｼｮﾝ入札は、各財務規則にも合致した入札方法である。 16 ﾌﾟﾚｾﾞﾝﾃｰｼｮﾝに使用した文献 ①”Guideline for environmental infection control in Health-Care Facilities” 環境整備抜粋ｻﾗﾔ㈱医療施設における環境感染管理のためのCDCｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝ ②厚生労働省医政局指導課長通知（2005.2） ③1999年第２１回日本呼吸療法医学会学術総会において、「重症病棟における環境清浄化の理論と実践」ｻﾃﾗｲﾄｼﾝﾎﾟｼﾞｳﾑテキスト海外招請講師米国ｻｰﾋﾞｽﾏｽﾀｰﾗﾙﾌｵﾄﾞﾏﾝ氏講演内容抜粋 ④その他ﾃﾞﾝﾏｰｸInternational Service System A/S講義内容米国ServiceMaster 講義内容英国OCS、ISS等病院運営管理視察での内容ドイツ医療施設環境整備研究会視察での内容米国International Sanitary Supply Associationテキスト等より 17 当社が使用している機材 ISS400 ISS800 18 当社が使用している機材（OP用）ディスポダストクロスマイクロファイバークロス壁面用モップバイオアプリケーターpro ISS200 ISS300 19 Housekeepingの一例 ISS ﾊｳｽｷｰﾋﾟﾝｸﾞｼｽﾃﾑ • • • • ①患者の皆さんに治療と療養の快適な環境を提供します。 ②医療従事者の方々に、医療に専念して頂く環境を創造します。 ③安全で継続的なｻｰﾋﾞｽが実施できるよう従事者教育を実施し、職員のモチベーションを高めます。 20 病院経営・運営改革効率的医療ｻｰﾋﾞｽには、統一された教育が大切ｱｳﾄｿｰｼﾝｸﾞの導入が推進されてきています。ｱｳﾄｿｰｼﾝｸﾞとは、本来業務（病院経営・運営）にとって外部資源・能力を注入することにより、本来業務が成功することを意味しています。外部委託業者を注入することにより、本来業務が成功しているのでしょうか？病院には、多くの外部委託業者が入っています。清掃・設備管理・SPD・ｸﾗｰｸ業務等です。外部委託業者の能力を高めることにより、より価値の高い医療機関が生まれるかもしれません。各職員が統一された院内感染防止の理論を学習したら、パンデミックフルーが起きても対応が取れるのではないでしょうか！ 21