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(様式第3号)
自営業就労申立書
平成
年
月
日
(保護者)住 所
氏 名
電 話
仕事をして
1
居宅内
2
居宅外
いる場所
住
所
電
話
(
(
)
)
事業主氏名
本人との続柄(
1
)
自営業
仕事の内容(
)
従事時間 1日平均(
2
時間)
・月平均(
日)
農 業
耕作面積等
田(
㌶)
畑(
主な耕作物(
仕事の内容
従事時間 1日平均(
㌶)
)
時間)
・月平均(
日)
仕事の内容(
3
)
内 職
仕事の内容(
)
従事時間 1日平均(
仕事を始めた日
平成
年
月
時間)
・月平均(
日
日)