（様式第３号）
自営業就労申立書
平成
年
月
日
（保護者）住 所
氏 名
電 話
仕事をして
１
居宅内
２
居宅外
いる場所
住
所
電
話
（
（
）
）
事業主氏名
本人との続柄（
１
）
自営業
仕事の内容（
）
従事時間 １日平均（
２
時間）
・月平均（
日）
農 業
耕作面積等
田（
㌶）
畑（
主な耕作物（
仕事の内容
従事時間 １日平均（
㌶）
）
時間）
・月平均（
日）
仕事の内容（
３
）
内 職
仕事の内容（
）
従事時間 １日平均（
仕事を始めた日
平成
年
月
時間）
・月平均（
日
日）