同意書
三郷町長 殿
別添関係書類を添えて、養育医療の給付を申請します。
なお、養育医療受給資格申請の審査を受けるために必要な前年中の所得状況に関し、
税務関係主管課において調査することに同意します。
平成
年
月
申請者
住
所
生駒郡三郷町
本人との続柄
氏
名
電話番号
㊞
日