健康保険被扶養者異動届（出生） 記入例 常務理事 事 務 長 関 係 者 担 当 東北電力健康保険組合 御中 平成 ○○ 年 ×× 月 ●● 日 提出 事業所コード 事 業 所 名 称 電話番号（勤務先） 2 0 0 0 東北電力株式会社 XXX-XXXX 被保険者証番号 記号 番 号 氏 名 被 保 険 者 電力 太郎 XX 氏 名 テ゛ンリョク 被 扶 養 者 イチロウ 電力 一朗 男 ・ 女 XXXX フ リ ガ ナ 生 年 月 日 元号 年 月 日 性別 昭 ・ 平 X X X X X X 仙台市青葉区本町1-7-1 生 年 月 日 元号 平 成 年 月 該 当 年 月 日 年 月 日 平 成 * * 〒 印 印 電 性 別 男 長男 ○○●●◎◎* ○○●●◎◎ ・ 女 事業所名称 事業主氏名 続 柄 日 平 成 事業所所在地 現 住 所 男 ・ 女 男 ・ 女 【注意事項】 1)＊印欄は記入しないこと 2)市区町村へ乳幼児医療の申請後，該当・不該当に 関わらず「乳幼児医療費助成届」を提出すること 3)勤務先の健保担当へ提出すること 4)生年月日や該当年月日は二桁で記入すること
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