浦安市子育て・家族支援者養成講座３級（第 10 期）受講申込書 受講者番号 性別 ふりがな 氏 名 男・女 生年月日 昭和・平成 年 （西暦 ） 月 日 満 歳 〒 住 所 電 話 ＦＡＸ 携帯電話 職業等 常勤 ・ 非常勤（パート） 仕事をして ふりがな： ・ 主婦 ・ 学生 ・ その他（無職） いる方は勤 務先を記入 してくださ 勤務先（学校名） ： 今後の連絡に勤務先を希望される方は記入してください。 い。（学生は 住 所： 学校名） 電 話： 子育て支援 無 ・ 有（有の場合は、子育て支援活動等の名称と経験年数を記入してください。） ＦＡＸ： 活 動 等 の 経験の有無 １．現職を継続 ２．市託児保育者登録 ３．ファミリーサポートセンター登録 受講後の ４．保育園時間外サポーター ５．児童育成クラブ指導員 ６．子育てサロン活動 活動予定 ７．保育ママ・保育ママ補助者（書類選考有） （複数可） ８．その他（ ） 講座受講 理由 こどもの名前 保育希望 備 考 無 ・ 有 性別 生年月日 男・女 平成 年 月 日 ( 歳) 男・女 平成 年 月 日 ( 歳)
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