☆　申請書の流れ　本人 → 施設総務 → 健保　☆ 聖隷健康保険組合施設代用確認人間ドック・婦人科検診費用補助申請書 ※健診予約日の2週間前までに必ず申請してください。また申請後の変更はできませんのでご注意ください。この人間ドックは、労働安全衛生法第66条第5項により、定期健康診断への代用をお勧めします。(事業所が5,000円を負担)　但し、定期健康診断への代用を希望しない場合は、ご本人に5,000円を負担していただきますのでご了承ください。代用することを希望しない場合は申出書を添付してください。聖隷健保契約健診機関での人間ドックの自己負担は、一日コース　本人　3000円（互助会員は0円）、家族　8000円。　1泊コース　本人　14,000円（互助会員は10,000円）、家族　19,000円となります。　婦人科検診の自己負担は本人家族共にありません。受　診　者 (年齢　歳 ) 受診者氏名記号・番号本人　・被扶養者　分互助会加入　・　非加入所　属所属施設名受診日区 ※太枠内を記入してください。(年齢は年度末満年齢）年　月　日　(　）検診機関 ※禁忌や治療中などの理由がない限り、検査を中止することは避けてください。　人間ドック □ 人間ドック（一日　・　一泊　）　□ 胃カメラ実施(本人のみ）（　有　・　無　）　□ 節目年齢該当（本人のみ）　（　有　・無　）　（　・肺CT検査　・脳MRI・MRA検査　）　希望する方は○ ※被保険者本人で、胃カメラ検査を希望する場合は全額健保補助となります。 ※節目年齢該当者（40歳、50歳)はMRI・MRA検査、肺ＣＴ検査料金を補助いたしますが、5,000円を超える差額は自己負担となります。 ※指定外医療機関で上記受診の場合の補助限度額は、人間ドック　32,700円です。婦人科検診市町村のがん検診　受診券利用の有無　（　乳がん検診　・　子宮がん検診　） ※希望する項目欄に○をつけてください。項　目希望欄項　目 ① 子宮頚部がん検査 ② ③ 乳房視触診　＋　乳房エコー検査 ④ ⑤ 乳房視触診　＋　乳房エコー検査　＋　乳房レントゲン検査（35歳以上）希望欄子宮頚部がん検査　＋　経膣エコー乳房視触診＋乳房レントゲン検査(35歳以上） ※乳房レントゲン検査2方向は自己負担があります。 ※指定外医療機関で上記受診の場合の補助限度額は、子宮頚部がん検査　3,570円、経膣エコー　1,800円、　乳房視触診　1,260円、乳房エコー検査　2,940円、乳房レントゲン検査3,150円です。平成　年　月　日上記のとおり人間ドック・婦人科検診費用補助を申請いたします。聖隷健康保険組合理事長　様受付印個人情報の保護に関する法律に基づく取扱いに関する同意について個人情報保護に関する法律に基づき、聖隷健康保険組合は、労働安全衛生法第66条健康保険法第150条による、健康診断（人間ドック）及び各種検診（脳ドック、各種がん・肝炎・骨密度・法定、行政指導によるものを含む）を、事業者、互助会及び健保組合の契約医療機関において共同で実施します。その結果やそれに伴う再検査・精密検査結果等は、事業者、互助会及び健保組合が共有し、受健（検）者自身の今後の治療・予防等及び健康管理のために事業者と共同で実施する保健師による保健指導や健康相談（心身も含む）時に利用します。また、特定の個人が認識されることがない方法で統計・調査研究を目的として利用します。上記の取扱いについては、守秘義務の励行等、皆様の個人情報保護については万全を尽くします。上記について配慮を希望する方は、当健康保険組合にご連絡をいただきますようお願いします。尚、連絡がない場合は、同意の確認と判断します。 2015.04.01