平成年度健診補助金申請書 (個別健診）《補助金額・提出書類等》項　目 ①被扶養者特定健診 (個人で受診した場合) ②人間ドック ③消化器検診 ④大腸がん検診 ⑤子宮がん検診 ⑥乳がん検診 ⑦前立腺検査添付書類等当年度末年齢補助限度額提　出　先提出期限振込日・領収書 40歳以上 12,000 12,000 2,000 1,000 2,000 3,000 1,000 35歳以上 35歳以上制限無 25歳以上 35歳以上 50歳以上 (各項目ごとの料金がわかるもの）・結果表（コピー可）事業所の毎月15日健保担当者毎月28日（特定健診・人間ドックの場合）（人事・総務等）年度内申請・質問票健保ホームページよりﾀﾞｳﾝﾛｰﾄﾞしてご記入ください。 * 各項目年度内1回。人間ドックは年内に受診してください。 * 被保険者の事業所定期健診時に受診したがん検診項目については補助対象外です。 * 被扶養者のけんぽ共同健診（施設健診・巡回健診）で受診時の自己負担金は健保補助分を引いていありますので補助申請は不要です。 * 人間ドックのオプションで③～⑦のがん検診を受診した場合、人間ドックの基本料金に含まれるものは補助対象外です。 * 人間ドックの領収書には特定健診項目の料金も明記してもらってください。 * 市区町村のがん検診の自己負担分についても申請できます。 * 保険診療でがん検査を行なった場合は対象外です。検診（全額自己負担）のみ対象になります。受診者区分　：被保険者　・　被扶養者該当する方を○で囲んでください。保険証記号番号提　出　年　月　日氏名被保険者年会社名所属名月日社員番号男･女受診者名昭和〒年月日才－自宅住所 TEL 受診項目特定健診人間ドック消化器検診受診機関名受診者大腸がん検診子宮がん検診乳がん検診前立腺検査該当の項目の支払った金額をご記入下さい特定健診受診年月日年　月　日年　月　日年　月　日年　月　日年　月　日年　月　日年　月　日人間ドック消化器検診大腸がん検診子宮がん検診乳がん検診前立腺検査被保険者の人間ドックの申請の場合ご記入ください。１．事業所定期健診を受診（未受診・受診済・受診予定） ←該当に○をつけてください。 2. 1.の質問で受診済に○をされた方は下記もご記入ください。事業所健診で受診した検査項目に○をつけてください。（　消化器　・　大腸がん　・　子宮がん　・　乳がん　・　大腸がん　・　前立腺　）受　付健保記入欄承認番号振込年月日年号月特定健診人間ドックがん検診等円円円支払合計円日