☆　申請書の流れ　本人 → 施設総務 → 健保　☆ 聖隷健康保険組合施設代用確認 PET健診・婦人科検診費用補助申請書 ※健診予約日の2週間前までに必ず申請してください。また申請後の変更はできませんのでご注意ください。このPET健診は、労働安全衛生法第66条第5項により、定期健康診断への代用をお勧めします。(事業所が5,000円を負担)　但し、定期健康診断への代用を希望しない場合は、ご本人に5,000円を負担していただきますのでご了承ください。代用することを希望しない場合は申出書を添付してください。聖隷健保契約健診機関でのPET健診の自己負担は、本人　78,000円、家族83,000円です。婦人科健診の自己負担は本人、家族共にありません。受　診　者 ※太枠内を記入してください。(年齢は年度末満年齢） (年齢　歳 ) 受診者氏名記号・番号本人　・被扶養者　分互助会加入　・　非加入所　属所属施設名受診日区年　月　日　(　）検診機関聖隷沼津健康診断センター ※禁忌や治療中などの理由がない限り、検査を中止することは避けてください。　婦人科検診市町村のがん検診　受診券利用の有無　（　乳がん検診　・　子宮がん検診　） ※希望する項目欄に○をつけてください。項　目希望欄 ① 乳がん健診（視診、触診）　＋　乳房超音波検査 ② 乳がん健診（視診、触診）　＋　乳房超音波検査　＋　乳房Ｘ線検査（1方向）　35歳以上補助対象 ③ 子宮頸部がん検診（頚部細胞診、内診、子宮経膣超音波検査） ※乳房レントゲン検査2方向は自己負担（1,664円）がかかります。平成　年　月　日上記のとおり　ＰＥＴ健診・婦人科検診　費用補助を申請いたします。受付印聖隷健康保険組合理事長　様個人情報の保護に関する法律に基づく取扱いに関する同意について個人情報保護に関する法律に基づき、聖隷健康保険組合は、労働安全衛生法第66条健康保険法第150条による、健康診断（人間ドック）及び各種検診（脳ドック、各種がん・肝炎・骨密度・法定、行政指導によるものを含む）を、事業者、互助会及び健保組合の契約医療機関において共同で実施します。その結果やそれに伴う再検査・精密検査結果等は、事業者、互助会及び健保組合が共有し、受健（検）者自身の今後の治療・予防等及び健康管理のために事業者と共同で実施する保健師による保健指導や健康相談（心身も含む）時に利用します。また、特定の個人が認識されることがない方法で統計・調査研究を目的として利用します。上記の取扱いについては、守秘義務の励行等、皆様の個人情報保護については万全を尽くします。上記について配慮を希望する方は、当健康保険組合にご連絡をいただきますようお願いします。尚、連絡がない場合は、同意の確認と判断します。 2015.04.01